Тромбофлебит \тромбоз\ глубоких вен.
Тромбоз глубоких вен развивается под влиянием различных факторов, основываясь на причинах тромбообразования по Вирхову:
- вызванный длительным стазом крови в нижних конечностях \хирургические вмешательства, длительный постельный режим, последствия инсульта, острые заболевания сердца и легких в стадии декомпенсации;
- вызванный нарушением свертывания – врожденные и приобретенные заболевания, влияющие на механизм свертывания; первичные и вторичные состояния с повышением свертываемости \гиперфибриногенемия, эритроцитоз, сгущение крови и т.д.\;
-
вызванный прямым поражением эндотелия глубоких вен микробными агентами, фармакологическими и химическими веществами \распространение поверхностного тромбофлебита, сепсис, внутривенные инфузии и инъекции, склерозирующие препараты и т.п.\;
В то время как воспалительный компонент не имеет отношения к первым двум формам, в третьей группе он преобладает. Риск тромбоэмболии при тромбозе глубоких вен
, вызванных стазом значительно выше, чем при воспалении.
Клиника.
Клинические проявления при поражении системы глубоких вен нижней конечности весьма различна и зависит от первичной локализации, протяженности, степени нарушений кровотока и компенсации в каждом отдельном случае.
Острый тромбоз глубоких вен голени может иметь достаточно скудную картину в связи с наличием 3 глубоких венозных стволов и большим количеством коллатералей. Больные отмечают иногда достаточно интенсивные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе и движениях икроножного сустава, наблюдается отек в области голеностопного сустава и голени. Важным симптомом является повышение кожной температуры за счет воспаления и усиление кровотока по поверхностным венам. При пальпации отмечается напряжение тканей голени, положителен симптом Хоманса – боли при тыльном сгибании стопы, Мозеса – боли при пальпации икроножной мышцы, Ловенберга – появление болей при накладывании на голень манжетки и нагнетанием в нее воздуха до давления 150 мм рт.ст.
Острый тромбоз бедренно-подколенного венозного сегмента
протекает с более выраженной клинической картиной в связи с серьезными нарушениями в системе оттока и сложностью компенсации кровотока в этой ситуации. Беспокоят выраженные распирающие боли и отек в области крупных суставов, расширяются подкожные вены на бедре и голени, увеличиваются лимфатические узлы на бедре, появляется сеть коллатералей над лобком.
Острый тромбоз подвздошно-бедренного сегмента
представляет собой наибольшую опасность
для пациента в связи с возможным критическим ухудшением кровоснабжения конечности и тромбоэмболическими осложнениями. У пациентов развивается напряженный, резко болезненный отек конечности с переходом на паховую область, ягодицы, мошонку и переднюю брюшную стенку. В литературе описываются две особые формы \или стадии\ тромбоза в этой локализации. Это “белая флегмазия” – тромбоз вен подвздошно-бедренного сегмента в сочетании с тотальным артериальным спазмом и “синяя флегмазия” – тромбоз вен подвздошно-бедренного сегмента с сохраненным артериальным кровотоком и высокой флебогипертензией, тромбозом вен на микро- и макроуровне, иначе его называют “венозной гангреной”
Клиника тромбозов нижней полой вены характеризуется интенсивным отеком нижней половины туловища и обеих нижних конечностей, расширенные вены передней брюшной стенки, к описанным выше симптомам добавляется тромбоз печеночных и почечных вен, что определяет клинику и исходы.
Оперативное лечение и его показания ограничены только тромбозами на уровне подвздошно-бедренного сегмента, когда существует угроза венозной гангрены
и тромбоэмболии легочной артерии. Выполняется прямая тромбэктомия зондом типа Фогарти, а затем пликация, клеммирование или установка зонтичного фильтра в магистральные вены. Летальность при оперативном лечении венозных тромбозов различна и колеблется в пределах от 9,5% \Е.Г. Яблоков 1972г.\ до 32% \А.Е.Кабанов 1982 г.\. Зарубежные авторы придерживаются в основном консервативной тактики.