статья о передозировках героином
Addiction 1999; 94(2): 199-204
Зачастую точнее говорить о “передозировке героина”
Franco Tagliaro & Zeno De Battist
Адрес для корреспонденции: Institute of Forensic Medicine,
Catholic University of the Sacred Heart, Rome, Italy
“Heroin overdose” is often the truer description
В этом номере “Addiction” White и Irvine (1999) представили замечательный обзор исследований механизмов действия опиоидов при их передозировке со смертельным исходом - главной проблеме судебной и клинической токсикологии.
Вызывает удивление тот факт, что спустя сто лет после появления на рынке героина (1898) механизм отравления этим веществом, приводящим к гибели тысяч молодых людей ежегодно, все еще остается неизученным. Справедливости ради стоит отметить, что причиной внезапной смерти, наступающей после приема героина, могут стать различные факторы. Количество употребляемого героина традиционно классифицируется следующим образом: “абсолютная передозировка” (смерть, несомненно, наступает вследствие приема чрезмерной дозы героина) и “относительная передозировка” (связана с потерей толерантности); кроме того, смерть наступает вследствие взаимодействия с другими веществами или с алкоголем, либо она может быть вызвана токсическим действием примесей героина и аллергическими реакциями. (Однако в последние годы в литературе крайне редко упоминается о двух последних причинах.)
По мнению большинства авторов, основной загадкой передозировки героина со смертельным исходом является то, что концентрация морфина в сыворотке крови умерших нередко такая же, как и в сыворотке крови тех, кто выжил после передозировки, а также у лиц с синдромом героиновой зависимости, которые умерли по другой причине. Размах концентраций героина в крови жертв передозировки героина крайне высок - от десятков нанограммов до нескольких микрограммов на миллилитр (Spichler & Brown, 1987; Staub et al., 1990; Aderjan et al., 1995; Baselt & Cravey, 1995).
После попадания в организм героин очень быстро превращается в ряд метаболитов (моноацетилированный морфин, норморфин, морфин, глюкурониды и т.д.), обладающих различными и часто неясными фармакологическим и токсическим эффектами, а также различной фармакокинетикой. Среди других причин вариабельности можно назвать временны/е интервалы между последней инъекцией героина и смертью (которая иногда наступает мгновенно, но нередко - и через несколько часов), количество и способ употребления героина (а также других психоактивных веществ), особенности употребления в последние несколько недель (или даже месяцев) перед смертью (изменение толерантности), сопутствующую патологию, обстоятельства смерти и т.д.
Более того, для определения концентрации героина и его метаболитов используются различные методики (иммунометрические, тонкослойная хроматография, газовая хроматография, газовая хроматография/масс-спектрометрия, жидкостная хроматография и т.д.), различающиеся по специфичности и чувствительности. В этой связи в ряде работ, особенно в ранних, были получены результаты, которые нельзя назвать слишком точными.
Подобная неточность и несогласованность имеющихся результатов позволили Darke и Zador (1996) констатировать, что “во многих случаях смерти, вызванной героином…, употребление термина “передозировка героина” является ошибочным”. В большей части острых отравлений героином можно выделить два общих момента.
1. Практически во всех случаях (за редким исключением) в крови умершего обнаруживается свободный морфин (который считается основным метаболитом героина), в то время как другие вещества, включая алкоголь и бензодиазепины, встречаются относительно часто, но далеко не всегда.
2. Чаще всего в практике неотложной токсикологической помощи у всех лиц с синдромом героиновой зависимости (за очень редким исключением) острая дыхательная недостаточность, развивающаяся после приема героина и потенциально опасная для жизни, быстро исчезает после введения опиатных антагонистов.
Это свидетельствует об основной первичной роли активности опиатов в разворачивании механизма передозировки морфина. Чтобы объяснить нередко определяемую низкую концентрацию морфина в крови умерших, можно указать, что:
1) основным фактором в данном случае является промежуток времени между приемом героина и смертью, который часто остается неизвестным и колеблется от нескольких минут до нескольких часов, учитывая, что период полувыведения несвязанного морфина составляет около 1,7 часа (Karch, 1996);
2) лишь недавно у жертв передозировки героина удалось определить высокодостоверные концентрации одного из его метаболитов - морфин-6-глюкуронида, - который обладает мощным опиоидным действием; при этом его концентрация не коррелирует с концентрацией морфина (Aderjan et al., 1995);
3) чаще всего неизвестна также степень толерантности жертв передозировок (связанная с особенностями употребления психоактивных веществ в течение последних недель или месяцев перед смертью).
Кроме того, в результате недавно проведенного обследования нашей группы пациентов (Tagliaro et al., 1998) получена более низкая концентрация морфина в волосах умерших от передозировки героина, по сравнению с концентрацией этого же вещества в волосах живых людей, активно употребляющих героин (соответственно 1,15 и 6,0 нг/мг, р<0,0001). Это согласуется с некоторым воздержанием от употребления героина в течение нескольких месяцев до его приема в дозе, вызвавшей смерть. Полученные данные также вполне соответствуют эпидемиологическим данным, отражающим более высокую частоту передозировок среди лиц, употребляющих героин с развлекательной целью, а также в подгруппе недавно освободившихся из тюрем, т. е. людей со сниженной толерантностью.
Наконец, недавно подтвердилось предположение о наличии иммунной реакции на опиаты у лиц, хронически употребляющих героин, сформулированное еще в 70-х годах (Gamaleya et al., 1993). Эта реакция, способствуя выработке антител со слабым и средним аффинитетом, может изменить циркулирующую в крови фракцию свободных метаболитов героина и нарушить биодоступность.
Учитывая приведенные выше аргументы, можно утверждать, что опиатная активность метаболитов героина и степень толерантности к опиатам, по всей видимости, играют главную роль в большинстве случаев передозировки героина, в то время как сопутствующее употребление других средств, угнетающих нервную систему (например, бензодиазепинов или алкоголя), является дополнительной причиной недостаточности дыхания, вследствие которой наступает смерть. Таким образом, по нашему мнению, в большинстве случаев смерть в результате интоксикации, развившейся после употребления героина, может быть объяснена “передозировкой героина”, хотя этот термин и не исчерпывает всех происходящих процессов.