- Регистрация
- 18 Ноя 2010
- Сообщения
- 1,646
Описание свойств препарата
Трамадол, химическое название: 2-(е)-[диметиламинометил]-1-(е)-(метоксифенил) циклогексан-1-(а)-ол, представляет собой синтетический опиоид со свойствами агониста - антагониста, аналгетик центрального действия средней силы, близок по аналгетическому эффекту и другим нейротропным свойствам к кодеину и пентазоцину. Трамадол, являясь опиоидным аналгетиком, не внесён в перечень наркотиков и психотропных веществ, а отнесён к сильнодействующим средствам. Достаточно широко применяется в терапии, хирургии, травматологии и онкологии для купирования болевого синдрома. Лекарственное средство представляет собой трамадола гидрохлорид и выпускается различными фирмами под разными названиями: Трамадол (Фармлэнд СП ООО, РБ; КРКА, Словения).
Остановимся на свойствах препарата, обосновывающих его применение у пациентов с зависимостью. Основным аргументом назначения трамадола зависимым от опиоидов является отсутствие при назначении его риска развития зависимости, поскольку пациенты уже зависимы от этого класса психотропных препаратов. В то же время, наличие перекрестной толерантности и риска зависимости от бензодиазепинов и барбитуратов ограничивают их применение у этой категории больных. Первоначально трамадол относили к наркотическим аналгетикам, однако некоторыми авторами, после длительного применения терапевтических доз трамадола у бывших наркоманов и зависимых от опиатов лиц, было показано исключительно редкое развитие толерантности и лекарственной зависимости. В аннотации к препарату указано, что из миллионов пациентов, получавших трамадол, зависимость развилась лишь двух сотен. Эти данные касаются, во-первых, терапевтических дозировок, а во-вторых, контролируемого врачом приема препарата. Трамадол, в свою очередь, обладает слабым воздействием на функции печени. Спектр его побочных эффектов не препятствует большинству пациентов выполнять повседневные занятия, в том числе, такие как учеба, работа, и даже вождение автомобиля. Трамадол купирует как болевую, так и психопатологическую (вызванные болями бессонницу, ангедонию, дисфорию) симптоматику, что позволяет избегать сопутствующего назначения бензодиазепинов, антидепрессантов, нейролептиков. Кроме того, трамадол, не внесён в перечень наркотиков и психотропных веществ, а значит не находится под контролем как, например, бензодиазепины, что позволяет назначать его как психиатрам и наркологам, так и врачам общей практики в терапии боли различной этиологии. Трамадол широко используется в онкологии, хирургии, травматологии, ревматологии.
И, наконец, трамадол, как опиоидный агонист, обладает тем механизмом действия, как и нелегальные опиоиды (морфин, героин), что обуславливает его предпочтительное назначение в терапии состояния отмены, так большинство зарубежных стандартов рассматривают именно назначение сильнодействующих опиоидов (метадон, бупренорфин) терапией выбора опиоидной абстиненции. Обоснованием назначения этого препарата является предпочтение зависимым от опиоидов пациентам трамадола в сравнении с другими психотропными препаратами (бензодиазепинами и антидепрессантами), и практически повсеместное негативное отношение опиоидзависимых к назначению нейролептиков (может быть, исключая хлорпротиксен). В традиционной наркологической практике специалисты негативно относились к собственным предпочтениям пациентов: «находясь в стационаре, больные опиоманией не только охотно принимают трамадол, но активно побуждают врача к его назначению, как правило, мотивируя просьбу сильными болевыми ощущениями» [цит. по. 4]. Они объясняли эти предпочтения высоким аддиктогенным потенциалом трамадола, игнорируя удачный опыт «самолечения» отмены у больных. Этот фактор является весьма важным с учетом редкого соблюдения наркозависимыми схемы назначенного лечения традиционными нейролептиками или антидепрессантами.
Трамадол в терапии состояния отмены опиоидов
Нами оценивались результаты исследований эффективность терапии синдрома отмены опиоидов, сравнивающих трамадол с традиционными схемами лечения этого состояния. Трамадол превосходил клонидин по результатам контролируемого исследования, проведенного среди 69 потребителей в США, как в купировании состояния отмены, так и в согласии с назначениями врача [9].
Трамадол показал сравнимую с бупренорфином эффективность в ретроспективном контролируемом когортном исследовании терапии отмены опиоидов, среди 64 опиоидзависимых пациентов [12]. Бупренорфин в свою очередь, также является препаратам со смешанным действием – антагонист агонист и доказал свою эффективность в терапии отмены опиоидов во многих исследованиях [1].
Обсудим теперь рекомендуемые дозировки препарата, показанные для купирования абстинентного синдрома. Как упоминалось выше, максимальная суточная доза трамадола равняется 400 мг. (8 капсул по 50 мг.). При ее превышении возможно развитие следующих побочных эффектов: Передозировки трамадола могут сопровождаться потерей сознания, судорогами, сердечно-сосудистыми нарушениями, но риск смертельного исхода незначительный. Это существенно отличается от передозировок других опиатов (героин, метадон), которые сопровождаются параличом дыхательного центра, комой и при неоказании помощи закачиваются летально. Превышение максимальной суточной дозы трамадола в 400 мг. трактуется противоречиво. С одной стороны, очевидно, что у зависимых лиц с высокими суточными дозами наркотика и большими сроками наркотизации назначение дозировок выше 400 мг. обеспечит более высокую степень купирования абстиненции и снизит риск рецидива употребления опиоидов в этот период. Возможно, это связано с тем, что при повышении дозы увеличивается антагонистический эффект трамадола по отношению к опиодным рецепторам.
С другой стороны, действительно существуют пациенты, которые таким превышением (употребление за один приём от 300 до 500 мг. трамадола, с суточной дозой 750 – 1000 мг.) пытались достичь не только купирования состояния отмены, но и эйфории. Именно мотивация на эйфорию привела их к наркопотреблению. Такие пациенты, как правило, имели небольшой стаж наркопотребления и злоупотребляли также седативными препаратами, принимая их одновременно с трамадолом. Таким пациентам, очевидно, следует рекомендовать терапию антагонистом опиоидов – налтрексоном. В тоже время, существуют данные об эффекте “плато” при длительном употреблении опиоидов. При повышении дозы опиоида эйфорический эффект растет только до определенного уровня, как и у других опиоидов, после это рост дозы приводит только к седативному эффекту. Этот факт является фармакологической основой для проведения заместительной терапии как метадоном, так и трамадолом.
Злоупотребление и зависимость от трамадола
С одной стороны, существуют исследования, касающиеся оценки способности трамадола вызывать злоупотребление и зависимость. При исследовании 219 опиоидных наркоманов с историей злоупотребления трамадолом были использованы тесты для оценки физической зависимости (шкала тяжести отмены опиоидов, OWS), психической зависимости (ассоциативный тест опросника центра исследования зависимости, ARCI) и степени влечения (тяга, кревинг) к трамадолу (самооценка с помощью визуальном аналоговом шкалы, VAS). Было выявлено, что тяжесть отмены трамадола у всех пациентов была значительно ниже тяжести отмены героина. Кроме того, эйфорическое действие трамадола было основным эффектом, определяющим психическую зависимость. И, наконец, только 57.1 % лиц, злоупотреблявших трамадолом, испытывали к нему влечение (тягу). Исследователи пришли к заключению, что трамадол имеет умеренный потенциал злоупотребления у наркоманов.
С другой стороны, поскольку трамадол представляет собой опиоид со свойствами агониста-антагониста, более правомерно его сравнение не с чистыми агонистами (героин, метадон), а с препаратами со сходными механизмами рецепторного взаимодействия (бупренорфин, буторфанол). Исследование, проведенное в России, показало, что, в отличие от вышеперечисленных препаратов, трамадол не имеет высокого наркогенного потенциала [10].
Исследование, проведенное в США, показало, что, трамадол в дозе до 300 мг. в сутки имеет невысокий наркогенном потенциале [7]. Естественно, риск развития толерантности, психологической зависимости и отмены растет при превышении терапевтических дозировок.
Наличие наркогенного потенциала у трамадола подтверждают также существование его черного рынка (цена в 2 раза выше официальной) и случаи обращения наркозависимых за лечением именно употребления трамадола. Мы наблюдали две группы пациентов, злоупотребляющих трамадолом: 1-я - подростки (16-20 лет), не потреблявшие до приёма трамадола других опиоидов; 2-я— больные с зависимостью от опиоидов, отказавшиеся от приема нелегальных; а также сочетавшие прием официнальных (трамадол) и нелегальных (кустарный или синтетический героин, метадон) опиоидов по экономическим (дороговизна нелегальных опиоидов) или юридическим причинам (конфликт с законом и боязнь быть задержанными с запрещёнными к обороту препаратами). Все больные предпочитали трамадол в капсулах, применяя иньекционное введение препарата только при их отсутствии.
Мотивацией употребления трамадола пациентами первой группы было достижение эйфории. Способность вызывать эйфорию, естественно, касалась дозировок превышающих терапевтические. В то же время, наличие таблетированной формы (привитый антинаркотической пропагандой страх инъекционного потребления), отсутствие криминализации трамадола и его относительная доступность создали предпосылки злоупотребления трамадолом среди подростков.
Интересен тот факт, что большинство подростков даже после длительного стаже злоупотребления трамадолом (1-3 года) и общении в кругу лиц, потреблявшими опиоиды с помощью инъекций, сами не перешли к парентеральному приему нелегальных опиоидов. Возможными объяснениями этого факта, являются следующие предположения. Прием трамадола является только этапом экспериментирования с ПАВ. Препарат имеет другой спектр фармакологической активности (агонист / антагонист). И, наконец, легальность, и наличие пероральной формы формируют другой паттерн потребления, сходный с практикой приема опиума внутрь в странах Востока в XIX веке, не ведущий к существенному нарушению социального функционирования. Говоря о зависимости от трамадола, следует различать два ее вида. Если пациенты не употребляли другие опиаты, а первым наркотиком, принятым для достижения эйфории, был трамадол; их зависимость развивается из-за аддиктивных свойств трамадола. С другой стороны, больные с зависимостью от опиоидов, уже имели все признаки зависимости (влечение, нарушение контроля, состояние отмены, толерантность). Сменив потребление нелегального препарата (кустарный или синтетический героин, нелегальный метадон) на официнальный опиоид (трамадол), эти больные не приобрели новой зависимости. Так как, не смотря на фармакокинетические и фармакодинамические различия веществ из группы опиоидов, субстратом воздействия и механизмом развития зависимости является эндогенная опиодная система. Соответственно, некорректно говорить о развитии новой зависимости, если наркопотребитель заменил морфин героином (трамадолом), а корректнее описывать этот феномен сменой потребляемого вещества или собственными попытками замещения опиоидов. Соответственно, нельзя говорить о приеме метадона (и трамадола)внутрь, как о новой, искусственно вызываемой, зависимости. Последние утверждение является одним из «сильных» аргументов противников метадоновой заместительной терапии.
Злоупотребление/зависимость от трамадола возникшее у пациентов, не употреблявших другие опиоиды, имеет следующие особенности. Во-первых, это более медленное формирование признаков синдрома зависимости. Часто она развивается только после длительного приёма (0,5 – 1 год и более). Скорость формирования синдрома зависимости существенно зависит от преморбидной личности больного, особенностей нервной системы и микросоциальных факторов (группа сверстников). Важно отметить, что большинство пациентов имели сопутствующие первичные невротические (дистимия, социальная фобия) и личностные (избегающее, эмоционально неустойчивое) расстройства, что сближает злоупотребление трамадолом и зависимость от бензодиазепинов. Во-вторых, синдром отмены при злоупотреблении трамадолом характеризуется менее выраженной алгическо-вегетативной симптоматикой по сравнению с синдромом отмены героина. Основными признаками состояния отмены были вегетативные проявления: потливость и умеренная тахикардия, иногда мышечный дискомфорт. Также были расстройства сна, депрессивная симптоматика, чувство внутреннего напряжения, беспокойство, раздражительность. Влечение к препарату обычно было незначительным и контролировалось пациентами. Продолжительность периода соматовегетативных расстройств в состоянии отмены составляла от 3 до 5 суток. Для купирования отмены назначались небензодиазепиновые снотворные и бета-адреноблокаторы. Состояние отмены часто проявлялось позже формирования психической зависимости. Это объясняет тот факт, что после прекращения приема трамадола, вызванного вмешательством родителей, только незначительная часть пациентов испытывала проявления его отмены.
В-третьих, лица, употребляющие трамадол, отмечали менее выраженный рост толерантности, когда дозировка увеличивалась в 2-3 раза лишь в течение несколько месяцев приема. Кроме того, часть подростков никогда не превышали дозу в 200 мг. в сутки, отмечая, что ощущение повышенной активности, прилив сил были для них важнее эйфории. Большинство пациентов не имели криминальной активности (кроме подделки рецептов, приобретения трамадола на «черном рынке»), не болели гепатитами и редко злоупотребляли другими наркотиками (марихуана, амфетамины). Они аггравировали опиоидную зависимость для получения у нарколога препарата для «купирования» отмены
Интересно отметить, что поведенческие характеристики пациентов отличались от таковых у потребителей инъекционных наркотиков. Следует отметить преимущественно рекреационный (развлекательный) и активизирующий («допинг») характер приема препарата первой группой, в отличие от попытки облегчить состояние отмены пациентами, которые злоупотребляли опиоидами. В дальнейшем эти больные перешли на систематическое употребление трамадола, хотя и употребляли эпизодически другие опиоиды (1 раз в месяц) (этап заместительной наркотизации трамадолом). Сами больные говорили, что «соскочили» (т. е. прекратили наркотизацию другого опиоидного наркотика, например, героина) с помощью трамадола. Но при отсутствии врачебного контроля приема препарата, больные перешли к приёму трамадола для вызывания эйфорию в дозах выше терапевтических.
В то же время, сочетанное употребление трамадола с седативными препаратами (бензодиазепины, барбитураты, алкоголь, антигистаминные) повышало риск социальных проблем (в семье и с законом). Приобщение к инъекционному потреблению опиоидами среди лиц, злоупотребляющих трамадолом, происходило, прежде всего, в процессе криминальных и коммуникативных контактов с уже потребляющими инъекционные наркотики лицами.
Терапия злоупотребления/зависимости от трамадола, возникшей у пациентов, не употреблявших другие опиоиды, как правило, ограничивалась психотерапией и работой с семьей. Важным фактором также являлась смена группы сверстников, с которыми проходило употребление (уход с наркосцены) на группу, поддерживающую коммуникации и развлечения без употребления психоактивных веществ. Также необходима была коррекция сопутствующих невротических и личностных расстройств и системы семейных отношений. На наш взгляд, для зависимых от опиоидов лиц, как злоупотребляющих трамадолом, так и продолжающих прием нелегальных опиоидов, кроме лечения, направленного на прекращение потребления, необходимо наличие альтернативы, связанной с возможностью замещения неконтролируемого приема опиоидов легальными препаратами этой группы.
Заместительная терапия при опиоидной зависимости
В Беларуси метод заместительной терапии опиоидной зависимости не используется и законодательная база для его применения отсутствует. Пилотный проект такой терапии до настоящего времени не начат. Невозможность использования с заместительной целью при зависимости от опиоидов метадона, бупренорфина или героина (их криминальный статус и отсутствие зарегистрированных форм) с одной стороны, и неудовлетворенность результатами или неприемлемость традиционных подходов, ведут к поиску препаратов для оказания такого рода помощи. Им стал трамадол - препарата смешанного (агонист-антагонист) действия – применение которого для купирования состояния отмены опиоидов предусматривается стандартами лечения, разработанными Минздравом РБ [3].
Вначале хотелось бы обсудить некоторые теоретические предпосылки выбора нами такого подхода в ведении пациентов. Современные официальные подходы в лечении наркозависимости, доминирующие на постсоветском пространстве, исходят из постулата об отказе от употребления наркотических веществ, как о важнейшем условии лечения наркозависимых лиц. Естественно, это связанно с фактом «криминализации» и морального осуждения любого (в том числе и контролируемого специалистом) употребления наркотиков. Программы, связанные со стратегиями снижения вреда, реализуют лишь неправительственные организации. Под снижением вреда понимается уменьшение вероятности летального исхода от передозировок наркотиками, заболеваемости ВИЧ-инфекцией, гепатитами и иной соматической патологией, лечение сопутствующих психических расстройств, улучшение качества жизни самих наркопотребителей. Кроме того, снижение вреда для общества от криминального и противоправного поведения наркоманов. Соответственно, целями лечебно-реабилитационного процесса могут быть не только «помощь пациентам в прекращении употребления всех ПАВ», но и, как минимум, «значительное снижение частоты употребления и количества потребляемых ПАВ, и/или отказ от внутривенного употребления (для не абстинентных пациентов)» [4].
Одной из ошибок наркологии следует признать ориентацию исключительно на излечение (!) от наркомании. Под излечением в наркологии понимается не полное и окончательное избавление от зависимости от психоактивного вещества (выздоровление), а лишь длительная и стойкая ремиссия. По данным исследований, вероятность достижения стойкой ремиссии при наркомании не превышает 30%. Тем не менее, проводятся многократные безуспешные попытки терапии и реабилитации наркозависимых пациентов с многолетним стажем болезни, неоднократно проходивших различные методы терапии, и, тем не менее, переносивших рецидивы, инфицированных гепатитами В и С, ВИЧ. Процесс оказания качественной и профессиональной помощи включает и поддерживающее лечение, которое выдвигает цель сохранения, продления жизни и улучшения ее качества. Это, прежде всего, ведение труднокурабельного больного, по отношению к которому постановка цели излечения некорректна, ненаучна и неэффективна. В сфере наркологии для многих «трудных» пациентов, которыми, к сожалению, являются большинство наркозависимых, целью могло бы стать "снижение вреда" от употребления наркотиков с помощью заместительной терапии (метадон, бупренорфин) [3].
В Беларуси не распространены подходы к терапии пациентов, которые в силу глубины и тяжести наркомании не способны отказаться от приема ПАВ. Максимум 30% отказавшихся от употребления после лечения от наркозависимости говорит о низкой его эффективности. Ориентируясь только на принцип отказа от ПАВ, не возможно помочь большей части больных наркоманией. Традиционная наркология нацелена исключительно на мотивированных (к отказу от ПАВ) пациентов и игнорирует, оставляя без помощи всех остальных. При этом мотивационные программы для привлечения больных практически не работают. Ведь мотивационный подход не может сочетаться с приматом принуждения и воздержания, из которого исходит большинство наркологических подходов. Методики помощи по отношению к тем больным, которые хотят лечиться, но не могут прекратить потребление наркотика, должны отличаться от методик по отношению к тем, кто способен воздерживаться. Тем не менее, это не исключает окончательной цели полного воздержания у способных к этому потребителей.
Итак, заместительная терапия – это назначение больному опиоидной зависимостью официнальных препаратов-опиоидов в постоянной суточной дозировке для длительного приема под контролем врача. В настоящее время для заместительной терапии используют в основном метадон и бупренорфин, реже - морфин и героин. Нами не обнаружено исследований, посвященных применению трамадола с целью замещения нелегальных опиоидов, хотя опыт наркопотребителей, применявший этот препарат с такой же целью самостоятельно, весьма интересен и демонстрирует его приемлемость.
Заместительная поддерживающая терапия трамадолом
В этой части статьи мы излагаем собственный опыт проведения заместительной терапии у семи пациентов с длительным стажем зависимости от опиоидов с помощью трамадола. Диагноз опиоидной зависимости отсутствует среди официальных показаний к применению трамадола. В то же время, мы знаем, что отсутствие показаний, не является запретом на применение препарата, если клинический опыт и исследования показывают несомненную пользу его применения. Ограничениями данного сообщения является изложение серии случаев, а не сравнительного исследования; относительное социальное благополучие; отсутствие тяжелых расстройств личности и тюремного стажа. Мы сравнивали характеристики пациентов на момент включения в терапию (январь 2003 – январь 2005 года) и на момент написания сообщения (июль 2005 года).
Все пациенты были мужчинами 25-30 лет, проживающими в Беларуси. На момент начала терапии все имели опыт потребления опиоидов более 3 лет (от 3,5 до 12лет). Все пациенты соответствовали критериям синдрома зависимости по МКБ – 10. На момент начала терапии все пациенты злоупотребляли нелегальным метадоном, который они вводили путем инъекций. Следует отметить, что выбор пациентами данного вещества был обусловлен, во-первых, стабильным наличием метадона на наркорынке; во-вторых, попытками самолечения героиновой зависимости: «слышали о метадоновой терапии, которой лечат наркоманию»; в-третьих, длительностью действия препарата: «держит два дня, а не кумарит к вечеру»; и, наконец, экономической выгодой: «тут 20$ на два дня, а там то же за день». У большинства (5) первым опиоидом был синтетический героин, а у двух больных - синтетический морфин. Все пациенты ранее неоднократно предпринимали попытки прекращения употребления наркотиков самостоятельно: с помощью приема нелегально приобретенных трамадола, бензодиазепинов и барбитуратов, а также приема больших доз алкоголя. В итоге к моменту обследования у двух пациентов имелась сопутствующая зависимость от бензодиазепинов (средние суточные дозы 15-25 мг. диазепама) и еще у двух - сопутствующая зависимость от алкоголя (непрерывный характер потребления вне периодов наркотизации с высокой толерантностью к алкоголю).
Самостоятельные попытки воздержания давали в среднем 1 месяц без рецидива потребления. Кроме того, все они неоднократно обращались за наркологической помощью (в среднем 3 раза - от 2 до 7 раз): проходили инфузионную терапию, принимали курсы психотропных препаратов в наркодиспансере, РКПБ, частных медицинских центрах. Максимальный срок без употребления опиоидов достигал 1,5 лет у одного пациента, в среднем периоды абстиненции после лечения были около 2-3 месяцев, причем после рецидива почти всегда наблюдался возврат к систематическому потреблению, от которого пациент мог отказаться только после лечения. 4 пациента были знакомы с движением Анонимных Наркоманов, но никто из них не участвовал в регулярных собраниях на протяжении хотя бы какого-то промежутка времени. На момент начала терапии все пациенты имели никотиновую зависимость. Также все имели опыт потребления других нелегальных наркотиков (марихуаны и амфетаминов), 2 пациента ранее пробовали галлюциногены. Никто из пациентов ранее не употреблял опиаты посредством курения или вдыхания. Мы оценивали также коморбидные расстройства у пациентов. Двум был выставлен диагноз расстройства личности, у одного был в анамнезе депрессивный эпизод с парасуицидом (госпитализировался), еще у одного были моторные тики. Один из пациентов страдал от патологического пристрастия от азартных игр.
Среди пациентов не было ВИЧ - инфицированных, у двух был гепатит В и еще у двух - сочетание В и С (все случаи инфицирования приходились на период предшествующего наркопотребления). К началу терапии 2 пациента были судимы (условно) за преступления, связанные с добыванием средств на приобретение наркотиков. 4 пациента имели семьи, с которыми только двое проживали вместе. Соответственно, 4 пациентов проживали с родителями и 1 самостоятельно. На момент начала терапии у всех пациентов была какая-либо занятость, что позволяло им самостоятельно приобретать лекарства. В то же время два пациента продолжали получать доходы также с помощью криминальной активности. Высшее и среднеспециальное образование было у 6 больных, у 1 - среднее. На момент начала терапии все пациенты имели терапевтический опыт приема трамадола. Критериями предложения пациентам участия в заместительной терапии были: длительный стаж наркотизации, безуспешные попытки полного воздержания и неэффективность проводимого лечения, желание пациента прекратить прием нелегального опиоида инъекционным путем, согласие на длительную поддерживающую терапию трамадолом. Всем пациентам, в случае желания прекращения приема трамадола предлагалась психотерапевтическая помощь по формированию навыков жизни без употребления ПАВ.
Средняя длительность заместительной терапии трамадолом в данной группе пациентов составила 1 год (от 0,5 до 2,5лет). Перед началом терапии всем пациентам поводилось купирование состояния отмены опиоидов с применением комбинации трамадола и хлорпротиксена (чаще) или бензодиазепинов (реже). Трамадол назначался в дозировках от 400 до 750 мг. в сутки в зависимости от дозы нелегального опиоида (метадона), принимаемого на момент начала терапии. Сопутствующая психофармакотерапия применялась для коррекции бессонницы, дисфории, поведенческих нарушений.
При применении заместительной терапии мы назначали трамадол внутрь в дозировках от 200 до 600 мг сутки. Подбор дозы основывался на дозировке нелегального опиоида и субъективных ощущениях пациента при приеме трамадола (отсутствие или наличие симптомов отмены). При желании пациента снизить дозировку производилась отмена 25 -50 мг. препарата за 1-3 недели. Пациенты самостоятельно периодически предпринимали попытки резкого прекращения приема трамадола, но все они приводили к рецидивам. Одним из условий терапии также был отказ от назначения бензодиазепинов. Поэтому пациентам с зависимостью от бензодиазепинов или алкоголя проводилась постепенная отмена транквилизаторов ( в среднем по 5 мг. диазепама за 1-2 недели). Только при стойкой бессоннице пациентам назначались седативные антидепрессанты (миансерин) или нейролептики (хлорпротиксен). Другие препараты не применялись.
Для оценки влияния только замещения опиоидов трамадолом с пациентами не проводилась какая–либо психотерапевтическая работа. При применении заместительной терапии (ЗТ) обычно обсуждаются следующие вопросы: 1) влияние ЗТ на потребление «уличных» наркотиков, 2) влияние ЗТ на преступное поведение пациентов и перспективы их ресоциализации, 3) влияние ЗТ на распространение инфекций среди инъекционных наркоманов, 4) безопасность ЗТ для жизни и здоровья пациента, 5) экономические аспекты ЗТ, 6) сравнение ЗТ и других методов лечения и 7) ЗТ и перспективы полного избавления пациента от наркотической зависимости. Оценивая результаты нашего опыта, мы будем также обращать внимание на влияние длительного контролируемого приема трамадола н данные сферы жизни наркопотребителей.
За исключением одного пациента, все остальные за время терапии хотя бы один раз применяли «уличные» наркотики. Один пациент иногда курил марихуану, остальные кроме достаточно регулярного употребления марихуаны (1-2 раза в месяц) допускали прием нелегального метадона. Поскольку мы не оговаривали причин исключения из терапии (кроме самостоятельного отказа и невозможности приема препарата, например, заключение под стражу), то такие пациенты могли продолжить лечение. Причем после рецидива у них не наблюдался возврат к систематическому потреблению. Пациенты прекращали прием метадона самостоятельно, и затем продолжали лечение трамадолом. Средняя частота случаев употребления была 3-4 раз в год, что указывает на резкое сокращение приема нелегальных опиоидов. Как правило, пациенты самостоятельно сообщали о «срыве». Кроме тог косвенным подтверждением потребления нелегальных наркотиков увеличение количества лекарств, оставшихся не использованными (запас), до следующего приема врача. Интересно то, что практически все пациенты, и это отличает их потребление от случаев зависимости, стремились принимать минимальную дозировку, позволяющую комфортно выполнять повседневные занятия.
При этом при любом удобном случае, чаще самостоятельно они снижали дозировку трамадола, что с одной стороны свидетельствует о мотивации на полный отказ от препарата в будущем, но с другой стороны, и опыт это подтвердил, являлось фактором риска рецидива. Контроль осуществлялся также с помощью опроса родственников пациента и тестирования мочи на наличие наркотика. Одним из наиболее важных факторов риска рецидива был контакт с группой или лицом, продолжающим потребление наркотиков. Контакт в большинстве случаев осуществлялся по инициативе другой стороны: поиск наркотика или денег на его приобретение, поиск помощи (чаще лекарств) для купирования отмены («переломаться») или прекращения потребления («соскочить»). Никто из пациентов не потреблял других наркотиков. Сократилось употребление алкоголя, поскольку оно сопровождалось возобновлением влечения к наркотикам. К концу терапии два пациента прекратили криминальную активность. Все пациенты сохранили занятость, кроме того, трое улучшили свое профессиональное и материальное положение. За исключением 1 пациента у всех были семьи, из имеющих семью, только один продолжал жить с родителями.
За время терапии никто из пациентов не был инфицирован гепатитом или ВИЧ. Ни один из пациентов, страдающих гепатитами, не переносил их обострений.
При этом двое пациентов впервые начали проходить противовирусное лечение гепатита амбулаторно, аргументируя это тем, что: «раз перестал колоться, надо, наконец, подлечить печень». У всех пациентов обращает внимание усиление интереса к состоянию здоровья: они начали проходить обследования, лечили сопутствующие соматические заболевания. Многие изменили образ жизни: начали активно заниматься спортом, соблюдали диету, сократили потребление сигарет и алкоголя. За время приема трамадола никто из пациентов не был госпитализирован. Единственным недостатком лечения, отмечаемым большинством пациентов была вегетативная симптоматика при резком прекращении приема. Все пациенты отмечали экономические выгоды от заместительной терапии в сравнение с затратами на нелегальные препараты, что позволило прекратить криминальную активность, улучшить материальное положение, и нормализовать отношения в семье. Все пациенты, на момент написания статьи продолжали заместительную терапию, но при этом сообщали о желания прекращения приема трамадола в будущем, после окончательного преодоления последствий, вызванных длительным употреблением наркотиков.
Вышеизложенный опыт позволяет сделать следующие заключения по применению трамадола в терапии зависимости от опиоидов. Во-первых, трамадол является эффективным и безопасным препаратом для купирования состояния отмены, позволяющим избегать полифармакотерапии и снижающим риск раннего рецидива. Во-вторых, у лиц, не употреблявших другие опиоиды, следует говорить о трамадоловой токсикомании. В случае же лиц, зависимых от опиоидов, потребляющих трамадол, корректнее говорить не о новой зависимости, а о другом веществе для злоупотребления. И, наконец, опыт заместительной терапии трамадолом позволяет говорить о новом, альтернативном полному отказу от наркотиков подходе, не менее эффективном в снижении потребления и криминальности, повышении ресоциализацию и качество жизни пациентов; безопасном и экономически выгодном, и, главное, увеличивающим шансы полного прекращения приема наркотиков пациентом с зависимостью. http://motilek.com.ua/index.php/phpBB/page.php?p=124/308
Трамадол, химическое название: 2-(е)-[диметиламинометил]-1-(е)-(метоксифенил) циклогексан-1-(а)-ол, представляет собой синтетический опиоид со свойствами агониста - антагониста, аналгетик центрального действия средней силы, близок по аналгетическому эффекту и другим нейротропным свойствам к кодеину и пентазоцину. Трамадол, являясь опиоидным аналгетиком, не внесён в перечень наркотиков и психотропных веществ, а отнесён к сильнодействующим средствам. Достаточно широко применяется в терапии, хирургии, травматологии и онкологии для купирования болевого синдрома. Лекарственное средство представляет собой трамадола гидрохлорид и выпускается различными фирмами под разными названиями: Трамадол (Фармлэнд СП ООО, РБ; КРКА, Словения).
Остановимся на свойствах препарата, обосновывающих его применение у пациентов с зависимостью. Основным аргументом назначения трамадола зависимым от опиоидов является отсутствие при назначении его риска развития зависимости, поскольку пациенты уже зависимы от этого класса психотропных препаратов. В то же время, наличие перекрестной толерантности и риска зависимости от бензодиазепинов и барбитуратов ограничивают их применение у этой категории больных. Первоначально трамадол относили к наркотическим аналгетикам, однако некоторыми авторами, после длительного применения терапевтических доз трамадола у бывших наркоманов и зависимых от опиатов лиц, было показано исключительно редкое развитие толерантности и лекарственной зависимости. В аннотации к препарату указано, что из миллионов пациентов, получавших трамадол, зависимость развилась лишь двух сотен. Эти данные касаются, во-первых, терапевтических дозировок, а во-вторых, контролируемого врачом приема препарата. Трамадол, в свою очередь, обладает слабым воздействием на функции печени. Спектр его побочных эффектов не препятствует большинству пациентов выполнять повседневные занятия, в том числе, такие как учеба, работа, и даже вождение автомобиля. Трамадол купирует как болевую, так и психопатологическую (вызванные болями бессонницу, ангедонию, дисфорию) симптоматику, что позволяет избегать сопутствующего назначения бензодиазепинов, антидепрессантов, нейролептиков. Кроме того, трамадол, не внесён в перечень наркотиков и психотропных веществ, а значит не находится под контролем как, например, бензодиазепины, что позволяет назначать его как психиатрам и наркологам, так и врачам общей практики в терапии боли различной этиологии. Трамадол широко используется в онкологии, хирургии, травматологии, ревматологии.
И, наконец, трамадол, как опиоидный агонист, обладает тем механизмом действия, как и нелегальные опиоиды (морфин, героин), что обуславливает его предпочтительное назначение в терапии состояния отмены, так большинство зарубежных стандартов рассматривают именно назначение сильнодействующих опиоидов (метадон, бупренорфин) терапией выбора опиоидной абстиненции. Обоснованием назначения этого препарата является предпочтение зависимым от опиоидов пациентам трамадола в сравнении с другими психотропными препаратами (бензодиазепинами и антидепрессантами), и практически повсеместное негативное отношение опиоидзависимых к назначению нейролептиков (может быть, исключая хлорпротиксен). В традиционной наркологической практике специалисты негативно относились к собственным предпочтениям пациентов: «находясь в стационаре, больные опиоманией не только охотно принимают трамадол, но активно побуждают врача к его назначению, как правило, мотивируя просьбу сильными болевыми ощущениями» [цит. по. 4]. Они объясняли эти предпочтения высоким аддиктогенным потенциалом трамадола, игнорируя удачный опыт «самолечения» отмены у больных. Этот фактор является весьма важным с учетом редкого соблюдения наркозависимыми схемы назначенного лечения традиционными нейролептиками или антидепрессантами.
Трамадол в терапии состояния отмены опиоидов
Нами оценивались результаты исследований эффективность терапии синдрома отмены опиоидов, сравнивающих трамадол с традиционными схемами лечения этого состояния. Трамадол превосходил клонидин по результатам контролируемого исследования, проведенного среди 69 потребителей в США, как в купировании состояния отмены, так и в согласии с назначениями врача [9].
Трамадол показал сравнимую с бупренорфином эффективность в ретроспективном контролируемом когортном исследовании терапии отмены опиоидов, среди 64 опиоидзависимых пациентов [12]. Бупренорфин в свою очередь, также является препаратам со смешанным действием – антагонист агонист и доказал свою эффективность в терапии отмены опиоидов во многих исследованиях [1].
Обсудим теперь рекомендуемые дозировки препарата, показанные для купирования абстинентного синдрома. Как упоминалось выше, максимальная суточная доза трамадола равняется 400 мг. (8 капсул по 50 мг.). При ее превышении возможно развитие следующих побочных эффектов: Передозировки трамадола могут сопровождаться потерей сознания, судорогами, сердечно-сосудистыми нарушениями, но риск смертельного исхода незначительный. Это существенно отличается от передозировок других опиатов (героин, метадон), которые сопровождаются параличом дыхательного центра, комой и при неоказании помощи закачиваются летально. Превышение максимальной суточной дозы трамадола в 400 мг. трактуется противоречиво. С одной стороны, очевидно, что у зависимых лиц с высокими суточными дозами наркотика и большими сроками наркотизации назначение дозировок выше 400 мг. обеспечит более высокую степень купирования абстиненции и снизит риск рецидива употребления опиоидов в этот период. Возможно, это связано с тем, что при повышении дозы увеличивается антагонистический эффект трамадола по отношению к опиодным рецепторам.
С другой стороны, действительно существуют пациенты, которые таким превышением (употребление за один приём от 300 до 500 мг. трамадола, с суточной дозой 750 – 1000 мг.) пытались достичь не только купирования состояния отмены, но и эйфории. Именно мотивация на эйфорию привела их к наркопотреблению. Такие пациенты, как правило, имели небольшой стаж наркопотребления и злоупотребляли также седативными препаратами, принимая их одновременно с трамадолом. Таким пациентам, очевидно, следует рекомендовать терапию антагонистом опиоидов – налтрексоном. В тоже время, существуют данные об эффекте “плато” при длительном употреблении опиоидов. При повышении дозы опиоида эйфорический эффект растет только до определенного уровня, как и у других опиоидов, после это рост дозы приводит только к седативному эффекту. Этот факт является фармакологической основой для проведения заместительной терапии как метадоном, так и трамадолом.
Злоупотребление и зависимость от трамадола
С одной стороны, существуют исследования, касающиеся оценки способности трамадола вызывать злоупотребление и зависимость. При исследовании 219 опиоидных наркоманов с историей злоупотребления трамадолом были использованы тесты для оценки физической зависимости (шкала тяжести отмены опиоидов, OWS), психической зависимости (ассоциативный тест опросника центра исследования зависимости, ARCI) и степени влечения (тяга, кревинг) к трамадолу (самооценка с помощью визуальном аналоговом шкалы, VAS). Было выявлено, что тяжесть отмены трамадола у всех пациентов была значительно ниже тяжести отмены героина. Кроме того, эйфорическое действие трамадола было основным эффектом, определяющим психическую зависимость. И, наконец, только 57.1 % лиц, злоупотреблявших трамадолом, испытывали к нему влечение (тягу). Исследователи пришли к заключению, что трамадол имеет умеренный потенциал злоупотребления у наркоманов.
С другой стороны, поскольку трамадол представляет собой опиоид со свойствами агониста-антагониста, более правомерно его сравнение не с чистыми агонистами (героин, метадон), а с препаратами со сходными механизмами рецепторного взаимодействия (бупренорфин, буторфанол). Исследование, проведенное в России, показало, что, в отличие от вышеперечисленных препаратов, трамадол не имеет высокого наркогенного потенциала [10].
Исследование, проведенное в США, показало, что, трамадол в дозе до 300 мг. в сутки имеет невысокий наркогенном потенциале [7]. Естественно, риск развития толерантности, психологической зависимости и отмены растет при превышении терапевтических дозировок.
Наличие наркогенного потенциала у трамадола подтверждают также существование его черного рынка (цена в 2 раза выше официальной) и случаи обращения наркозависимых за лечением именно употребления трамадола. Мы наблюдали две группы пациентов, злоупотребляющих трамадолом: 1-я - подростки (16-20 лет), не потреблявшие до приёма трамадола других опиоидов; 2-я— больные с зависимостью от опиоидов, отказавшиеся от приема нелегальных; а также сочетавшие прием официнальных (трамадол) и нелегальных (кустарный или синтетический героин, метадон) опиоидов по экономическим (дороговизна нелегальных опиоидов) или юридическим причинам (конфликт с законом и боязнь быть задержанными с запрещёнными к обороту препаратами). Все больные предпочитали трамадол в капсулах, применяя иньекционное введение препарата только при их отсутствии.
Мотивацией употребления трамадола пациентами первой группы было достижение эйфории. Способность вызывать эйфорию, естественно, касалась дозировок превышающих терапевтические. В то же время, наличие таблетированной формы (привитый антинаркотической пропагандой страх инъекционного потребления), отсутствие криминализации трамадола и его относительная доступность создали предпосылки злоупотребления трамадолом среди подростков.
Интересен тот факт, что большинство подростков даже после длительного стаже злоупотребления трамадолом (1-3 года) и общении в кругу лиц, потреблявшими опиоиды с помощью инъекций, сами не перешли к парентеральному приему нелегальных опиоидов. Возможными объяснениями этого факта, являются следующие предположения. Прием трамадола является только этапом экспериментирования с ПАВ. Препарат имеет другой спектр фармакологической активности (агонист / антагонист). И, наконец, легальность, и наличие пероральной формы формируют другой паттерн потребления, сходный с практикой приема опиума внутрь в странах Востока в XIX веке, не ведущий к существенному нарушению социального функционирования. Говоря о зависимости от трамадола, следует различать два ее вида. Если пациенты не употребляли другие опиаты, а первым наркотиком, принятым для достижения эйфории, был трамадол; их зависимость развивается из-за аддиктивных свойств трамадола. С другой стороны, больные с зависимостью от опиоидов, уже имели все признаки зависимости (влечение, нарушение контроля, состояние отмены, толерантность). Сменив потребление нелегального препарата (кустарный или синтетический героин, нелегальный метадон) на официнальный опиоид (трамадол), эти больные не приобрели новой зависимости. Так как, не смотря на фармакокинетические и фармакодинамические различия веществ из группы опиоидов, субстратом воздействия и механизмом развития зависимости является эндогенная опиодная система. Соответственно, некорректно говорить о развитии новой зависимости, если наркопотребитель заменил морфин героином (трамадолом), а корректнее описывать этот феномен сменой потребляемого вещества или собственными попытками замещения опиоидов. Соответственно, нельзя говорить о приеме метадона (и трамадола)внутрь, как о новой, искусственно вызываемой, зависимости. Последние утверждение является одним из «сильных» аргументов противников метадоновой заместительной терапии.
Злоупотребление/зависимость от трамадола возникшее у пациентов, не употреблявших другие опиоиды, имеет следующие особенности. Во-первых, это более медленное формирование признаков синдрома зависимости. Часто она развивается только после длительного приёма (0,5 – 1 год и более). Скорость формирования синдрома зависимости существенно зависит от преморбидной личности больного, особенностей нервной системы и микросоциальных факторов (группа сверстников). Важно отметить, что большинство пациентов имели сопутствующие первичные невротические (дистимия, социальная фобия) и личностные (избегающее, эмоционально неустойчивое) расстройства, что сближает злоупотребление трамадолом и зависимость от бензодиазепинов. Во-вторых, синдром отмены при злоупотреблении трамадолом характеризуется менее выраженной алгическо-вегетативной симптоматикой по сравнению с синдромом отмены героина. Основными признаками состояния отмены были вегетативные проявления: потливость и умеренная тахикардия, иногда мышечный дискомфорт. Также были расстройства сна, депрессивная симптоматика, чувство внутреннего напряжения, беспокойство, раздражительность. Влечение к препарату обычно было незначительным и контролировалось пациентами. Продолжительность периода соматовегетативных расстройств в состоянии отмены составляла от 3 до 5 суток. Для купирования отмены назначались небензодиазепиновые снотворные и бета-адреноблокаторы. Состояние отмены часто проявлялось позже формирования психической зависимости. Это объясняет тот факт, что после прекращения приема трамадола, вызванного вмешательством родителей, только незначительная часть пациентов испытывала проявления его отмены.
В-третьих, лица, употребляющие трамадол, отмечали менее выраженный рост толерантности, когда дозировка увеличивалась в 2-3 раза лишь в течение несколько месяцев приема. Кроме того, часть подростков никогда не превышали дозу в 200 мг. в сутки, отмечая, что ощущение повышенной активности, прилив сил были для них важнее эйфории. Большинство пациентов не имели криминальной активности (кроме подделки рецептов, приобретения трамадола на «черном рынке»), не болели гепатитами и редко злоупотребляли другими наркотиками (марихуана, амфетамины). Они аггравировали опиоидную зависимость для получения у нарколога препарата для «купирования» отмены
Интересно отметить, что поведенческие характеристики пациентов отличались от таковых у потребителей инъекционных наркотиков. Следует отметить преимущественно рекреационный (развлекательный) и активизирующий («допинг») характер приема препарата первой группой, в отличие от попытки облегчить состояние отмены пациентами, которые злоупотребляли опиоидами. В дальнейшем эти больные перешли на систематическое употребление трамадола, хотя и употребляли эпизодически другие опиоиды (1 раз в месяц) (этап заместительной наркотизации трамадолом). Сами больные говорили, что «соскочили» (т. е. прекратили наркотизацию другого опиоидного наркотика, например, героина) с помощью трамадола. Но при отсутствии врачебного контроля приема препарата, больные перешли к приёму трамадола для вызывания эйфорию в дозах выше терапевтических.
В то же время, сочетанное употребление трамадола с седативными препаратами (бензодиазепины, барбитураты, алкоголь, антигистаминные) повышало риск социальных проблем (в семье и с законом). Приобщение к инъекционному потреблению опиоидами среди лиц, злоупотребляющих трамадолом, происходило, прежде всего, в процессе криминальных и коммуникативных контактов с уже потребляющими инъекционные наркотики лицами.
Терапия злоупотребления/зависимости от трамадола, возникшей у пациентов, не употреблявших другие опиоиды, как правило, ограничивалась психотерапией и работой с семьей. Важным фактором также являлась смена группы сверстников, с которыми проходило употребление (уход с наркосцены) на группу, поддерживающую коммуникации и развлечения без употребления психоактивных веществ. Также необходима была коррекция сопутствующих невротических и личностных расстройств и системы семейных отношений. На наш взгляд, для зависимых от опиоидов лиц, как злоупотребляющих трамадолом, так и продолжающих прием нелегальных опиоидов, кроме лечения, направленного на прекращение потребления, необходимо наличие альтернативы, связанной с возможностью замещения неконтролируемого приема опиоидов легальными препаратами этой группы.
Заместительная терапия при опиоидной зависимости
В Беларуси метод заместительной терапии опиоидной зависимости не используется и законодательная база для его применения отсутствует. Пилотный проект такой терапии до настоящего времени не начат. Невозможность использования с заместительной целью при зависимости от опиоидов метадона, бупренорфина или героина (их криминальный статус и отсутствие зарегистрированных форм) с одной стороны, и неудовлетворенность результатами или неприемлемость традиционных подходов, ведут к поиску препаратов для оказания такого рода помощи. Им стал трамадол - препарата смешанного (агонист-антагонист) действия – применение которого для купирования состояния отмены опиоидов предусматривается стандартами лечения, разработанными Минздравом РБ [3].
Вначале хотелось бы обсудить некоторые теоретические предпосылки выбора нами такого подхода в ведении пациентов. Современные официальные подходы в лечении наркозависимости, доминирующие на постсоветском пространстве, исходят из постулата об отказе от употребления наркотических веществ, как о важнейшем условии лечения наркозависимых лиц. Естественно, это связанно с фактом «криминализации» и морального осуждения любого (в том числе и контролируемого специалистом) употребления наркотиков. Программы, связанные со стратегиями снижения вреда, реализуют лишь неправительственные организации. Под снижением вреда понимается уменьшение вероятности летального исхода от передозировок наркотиками, заболеваемости ВИЧ-инфекцией, гепатитами и иной соматической патологией, лечение сопутствующих психических расстройств, улучшение качества жизни самих наркопотребителей. Кроме того, снижение вреда для общества от криминального и противоправного поведения наркоманов. Соответственно, целями лечебно-реабилитационного процесса могут быть не только «помощь пациентам в прекращении употребления всех ПАВ», но и, как минимум, «значительное снижение частоты употребления и количества потребляемых ПАВ, и/или отказ от внутривенного употребления (для не абстинентных пациентов)» [4].
Одной из ошибок наркологии следует признать ориентацию исключительно на излечение (!) от наркомании. Под излечением в наркологии понимается не полное и окончательное избавление от зависимости от психоактивного вещества (выздоровление), а лишь длительная и стойкая ремиссия. По данным исследований, вероятность достижения стойкой ремиссии при наркомании не превышает 30%. Тем не менее, проводятся многократные безуспешные попытки терапии и реабилитации наркозависимых пациентов с многолетним стажем болезни, неоднократно проходивших различные методы терапии, и, тем не менее, переносивших рецидивы, инфицированных гепатитами В и С, ВИЧ. Процесс оказания качественной и профессиональной помощи включает и поддерживающее лечение, которое выдвигает цель сохранения, продления жизни и улучшения ее качества. Это, прежде всего, ведение труднокурабельного больного, по отношению к которому постановка цели излечения некорректна, ненаучна и неэффективна. В сфере наркологии для многих «трудных» пациентов, которыми, к сожалению, являются большинство наркозависимых, целью могло бы стать "снижение вреда" от употребления наркотиков с помощью заместительной терапии (метадон, бупренорфин) [3].
В Беларуси не распространены подходы к терапии пациентов, которые в силу глубины и тяжести наркомании не способны отказаться от приема ПАВ. Максимум 30% отказавшихся от употребления после лечения от наркозависимости говорит о низкой его эффективности. Ориентируясь только на принцип отказа от ПАВ, не возможно помочь большей части больных наркоманией. Традиционная наркология нацелена исключительно на мотивированных (к отказу от ПАВ) пациентов и игнорирует, оставляя без помощи всех остальных. При этом мотивационные программы для привлечения больных практически не работают. Ведь мотивационный подход не может сочетаться с приматом принуждения и воздержания, из которого исходит большинство наркологических подходов. Методики помощи по отношению к тем больным, которые хотят лечиться, но не могут прекратить потребление наркотика, должны отличаться от методик по отношению к тем, кто способен воздерживаться. Тем не менее, это не исключает окончательной цели полного воздержания у способных к этому потребителей.
Итак, заместительная терапия – это назначение больному опиоидной зависимостью официнальных препаратов-опиоидов в постоянной суточной дозировке для длительного приема под контролем врача. В настоящее время для заместительной терапии используют в основном метадон и бупренорфин, реже - морфин и героин. Нами не обнаружено исследований, посвященных применению трамадола с целью замещения нелегальных опиоидов, хотя опыт наркопотребителей, применявший этот препарат с такой же целью самостоятельно, весьма интересен и демонстрирует его приемлемость.
Заместительная поддерживающая терапия трамадолом
В этой части статьи мы излагаем собственный опыт проведения заместительной терапии у семи пациентов с длительным стажем зависимости от опиоидов с помощью трамадола. Диагноз опиоидной зависимости отсутствует среди официальных показаний к применению трамадола. В то же время, мы знаем, что отсутствие показаний, не является запретом на применение препарата, если клинический опыт и исследования показывают несомненную пользу его применения. Ограничениями данного сообщения является изложение серии случаев, а не сравнительного исследования; относительное социальное благополучие; отсутствие тяжелых расстройств личности и тюремного стажа. Мы сравнивали характеристики пациентов на момент включения в терапию (январь 2003 – январь 2005 года) и на момент написания сообщения (июль 2005 года).
Все пациенты были мужчинами 25-30 лет, проживающими в Беларуси. На момент начала терапии все имели опыт потребления опиоидов более 3 лет (от 3,5 до 12лет). Все пациенты соответствовали критериям синдрома зависимости по МКБ – 10. На момент начала терапии все пациенты злоупотребляли нелегальным метадоном, который они вводили путем инъекций. Следует отметить, что выбор пациентами данного вещества был обусловлен, во-первых, стабильным наличием метадона на наркорынке; во-вторых, попытками самолечения героиновой зависимости: «слышали о метадоновой терапии, которой лечат наркоманию»; в-третьих, длительностью действия препарата: «держит два дня, а не кумарит к вечеру»; и, наконец, экономической выгодой: «тут 20$ на два дня, а там то же за день». У большинства (5) первым опиоидом был синтетический героин, а у двух больных - синтетический морфин. Все пациенты ранее неоднократно предпринимали попытки прекращения употребления наркотиков самостоятельно: с помощью приема нелегально приобретенных трамадола, бензодиазепинов и барбитуратов, а также приема больших доз алкоголя. В итоге к моменту обследования у двух пациентов имелась сопутствующая зависимость от бензодиазепинов (средние суточные дозы 15-25 мг. диазепама) и еще у двух - сопутствующая зависимость от алкоголя (непрерывный характер потребления вне периодов наркотизации с высокой толерантностью к алкоголю).
Самостоятельные попытки воздержания давали в среднем 1 месяц без рецидива потребления. Кроме того, все они неоднократно обращались за наркологической помощью (в среднем 3 раза - от 2 до 7 раз): проходили инфузионную терапию, принимали курсы психотропных препаратов в наркодиспансере, РКПБ, частных медицинских центрах. Максимальный срок без употребления опиоидов достигал 1,5 лет у одного пациента, в среднем периоды абстиненции после лечения были около 2-3 месяцев, причем после рецидива почти всегда наблюдался возврат к систематическому потреблению, от которого пациент мог отказаться только после лечения. 4 пациента были знакомы с движением Анонимных Наркоманов, но никто из них не участвовал в регулярных собраниях на протяжении хотя бы какого-то промежутка времени. На момент начала терапии все пациенты имели никотиновую зависимость. Также все имели опыт потребления других нелегальных наркотиков (марихуаны и амфетаминов), 2 пациента ранее пробовали галлюциногены. Никто из пациентов ранее не употреблял опиаты посредством курения или вдыхания. Мы оценивали также коморбидные расстройства у пациентов. Двум был выставлен диагноз расстройства личности, у одного был в анамнезе депрессивный эпизод с парасуицидом (госпитализировался), еще у одного были моторные тики. Один из пациентов страдал от патологического пристрастия от азартных игр.
Среди пациентов не было ВИЧ - инфицированных, у двух был гепатит В и еще у двух - сочетание В и С (все случаи инфицирования приходились на период предшествующего наркопотребления). К началу терапии 2 пациента были судимы (условно) за преступления, связанные с добыванием средств на приобретение наркотиков. 4 пациента имели семьи, с которыми только двое проживали вместе. Соответственно, 4 пациентов проживали с родителями и 1 самостоятельно. На момент начала терапии у всех пациентов была какая-либо занятость, что позволяло им самостоятельно приобретать лекарства. В то же время два пациента продолжали получать доходы также с помощью криминальной активности. Высшее и среднеспециальное образование было у 6 больных, у 1 - среднее. На момент начала терапии все пациенты имели терапевтический опыт приема трамадола. Критериями предложения пациентам участия в заместительной терапии были: длительный стаж наркотизации, безуспешные попытки полного воздержания и неэффективность проводимого лечения, желание пациента прекратить прием нелегального опиоида инъекционным путем, согласие на длительную поддерживающую терапию трамадолом. Всем пациентам, в случае желания прекращения приема трамадола предлагалась психотерапевтическая помощь по формированию навыков жизни без употребления ПАВ.
Средняя длительность заместительной терапии трамадолом в данной группе пациентов составила 1 год (от 0,5 до 2,5лет). Перед началом терапии всем пациентам поводилось купирование состояния отмены опиоидов с применением комбинации трамадола и хлорпротиксена (чаще) или бензодиазепинов (реже). Трамадол назначался в дозировках от 400 до 750 мг. в сутки в зависимости от дозы нелегального опиоида (метадона), принимаемого на момент начала терапии. Сопутствующая психофармакотерапия применялась для коррекции бессонницы, дисфории, поведенческих нарушений.
При применении заместительной терапии мы назначали трамадол внутрь в дозировках от 200 до 600 мг сутки. Подбор дозы основывался на дозировке нелегального опиоида и субъективных ощущениях пациента при приеме трамадола (отсутствие или наличие симптомов отмены). При желании пациента снизить дозировку производилась отмена 25 -50 мг. препарата за 1-3 недели. Пациенты самостоятельно периодически предпринимали попытки резкого прекращения приема трамадола, но все они приводили к рецидивам. Одним из условий терапии также был отказ от назначения бензодиазепинов. Поэтому пациентам с зависимостью от бензодиазепинов или алкоголя проводилась постепенная отмена транквилизаторов ( в среднем по 5 мг. диазепама за 1-2 недели). Только при стойкой бессоннице пациентам назначались седативные антидепрессанты (миансерин) или нейролептики (хлорпротиксен). Другие препараты не применялись.
Для оценки влияния только замещения опиоидов трамадолом с пациентами не проводилась какая–либо психотерапевтическая работа. При применении заместительной терапии (ЗТ) обычно обсуждаются следующие вопросы: 1) влияние ЗТ на потребление «уличных» наркотиков, 2) влияние ЗТ на преступное поведение пациентов и перспективы их ресоциализации, 3) влияние ЗТ на распространение инфекций среди инъекционных наркоманов, 4) безопасность ЗТ для жизни и здоровья пациента, 5) экономические аспекты ЗТ, 6) сравнение ЗТ и других методов лечения и 7) ЗТ и перспективы полного избавления пациента от наркотической зависимости. Оценивая результаты нашего опыта, мы будем также обращать внимание на влияние длительного контролируемого приема трамадола н данные сферы жизни наркопотребителей.
За исключением одного пациента, все остальные за время терапии хотя бы один раз применяли «уличные» наркотики. Один пациент иногда курил марихуану, остальные кроме достаточно регулярного употребления марихуаны (1-2 раза в месяц) допускали прием нелегального метадона. Поскольку мы не оговаривали причин исключения из терапии (кроме самостоятельного отказа и невозможности приема препарата, например, заключение под стражу), то такие пациенты могли продолжить лечение. Причем после рецидива у них не наблюдался возврат к систематическому потреблению. Пациенты прекращали прием метадона самостоятельно, и затем продолжали лечение трамадолом. Средняя частота случаев употребления была 3-4 раз в год, что указывает на резкое сокращение приема нелегальных опиоидов. Как правило, пациенты самостоятельно сообщали о «срыве». Кроме тог косвенным подтверждением потребления нелегальных наркотиков увеличение количества лекарств, оставшихся не использованными (запас), до следующего приема врача. Интересно то, что практически все пациенты, и это отличает их потребление от случаев зависимости, стремились принимать минимальную дозировку, позволяющую комфортно выполнять повседневные занятия.
При этом при любом удобном случае, чаще самостоятельно они снижали дозировку трамадола, что с одной стороны свидетельствует о мотивации на полный отказ от препарата в будущем, но с другой стороны, и опыт это подтвердил, являлось фактором риска рецидива. Контроль осуществлялся также с помощью опроса родственников пациента и тестирования мочи на наличие наркотика. Одним из наиболее важных факторов риска рецидива был контакт с группой или лицом, продолжающим потребление наркотиков. Контакт в большинстве случаев осуществлялся по инициативе другой стороны: поиск наркотика или денег на его приобретение, поиск помощи (чаще лекарств) для купирования отмены («переломаться») или прекращения потребления («соскочить»). Никто из пациентов не потреблял других наркотиков. Сократилось употребление алкоголя, поскольку оно сопровождалось возобновлением влечения к наркотикам. К концу терапии два пациента прекратили криминальную активность. Все пациенты сохранили занятость, кроме того, трое улучшили свое профессиональное и материальное положение. За исключением 1 пациента у всех были семьи, из имеющих семью, только один продолжал жить с родителями.
За время терапии никто из пациентов не был инфицирован гепатитом или ВИЧ. Ни один из пациентов, страдающих гепатитами, не переносил их обострений.
При этом двое пациентов впервые начали проходить противовирусное лечение гепатита амбулаторно, аргументируя это тем, что: «раз перестал колоться, надо, наконец, подлечить печень». У всех пациентов обращает внимание усиление интереса к состоянию здоровья: они начали проходить обследования, лечили сопутствующие соматические заболевания. Многие изменили образ жизни: начали активно заниматься спортом, соблюдали диету, сократили потребление сигарет и алкоголя. За время приема трамадола никто из пациентов не был госпитализирован. Единственным недостатком лечения, отмечаемым большинством пациентов была вегетативная симптоматика при резком прекращении приема. Все пациенты отмечали экономические выгоды от заместительной терапии в сравнение с затратами на нелегальные препараты, что позволило прекратить криминальную активность, улучшить материальное положение, и нормализовать отношения в семье. Все пациенты, на момент написания статьи продолжали заместительную терапию, но при этом сообщали о желания прекращения приема трамадола в будущем, после окончательного преодоления последствий, вызванных длительным употреблением наркотиков.
Вышеизложенный опыт позволяет сделать следующие заключения по применению трамадола в терапии зависимости от опиоидов. Во-первых, трамадол является эффективным и безопасным препаратом для купирования состояния отмены, позволяющим избегать полифармакотерапии и снижающим риск раннего рецидива. Во-вторых, у лиц, не употреблявших другие опиоиды, следует говорить о трамадоловой токсикомании. В случае же лиц, зависимых от опиоидов, потребляющих трамадол, корректнее говорить не о новой зависимости, а о другом веществе для злоупотребления. И, наконец, опыт заместительной терапии трамадолом позволяет говорить о новом, альтернативном полному отказу от наркотиков подходе, не менее эффективном в снижении потребления и криминальности, повышении ресоциализацию и качество жизни пациентов; безопасном и экономически выгодном, и, главное, увеличивающим шансы полного прекращения приема наркотиков пациентом с зависимостью. http://motilek.com.ua/index.php/phpBB/page.php?p=124/308
