NSintez
Юзер
СТЕРОИДНЫЕ НАРКОТИКИ
Наркотические свойства стероидных соединений открыты Г. Селье. Это открытие было реализовано в последовательном создании нескольких соединений с высокой наркотической активностью и большой наркотической широтой, но с разной длительностью действия и посленаркозной депрессии сознания.
Гпдроксидион (отечественный предион, виадрил Pfizer, пресурен Schering) представляет собой натриевую соль моносукцината 21-гидроксипрегнондиона, близкую по химической структуре к тестостерону. Относительная молекулярная масса 455 Д. Предион полностью лишен гормональной активности и малотоксичен: терапевтический индекс 12.
Промышленные образцы препаратов представляют белую с желтоватым оттенком пористую массу или порошок, хорошо растворимый в воде или солевом изотоническом растворе. Под действием тепла предион разлагается и теряет наркотическую активность, а потому требует хранения в холодильнике. Как и барбитураты, стерильный порошок предиона растворяют непосредственно перед наркозом; растворы имеют щелочную реакцию с величиной рН 8,5—10,2, что исключает их совместимость с препаратами, имеющими кислую реакцию. Приготовленный раствор пригоден только для одноразового применения, так как уже через несколько часов из него выпадает свободный прегнандиол в виде мелких кристаллов, что приводит к существенной потере наркотической активности препарата.
В зависимости от избранной техники ведения наркоза (болюсный, фракционный, капельный способ), общего состояния больного, характера и длительности хирургического вмешательства используют различные концентрации раствора (от 0,5 до 5%) и заранее рассчитанные дозы наркотика. После болюсного введения 13—15 мг/кг МТ больного действие предиона (виадрила) начинает проявляться через 1—2 мин, достигает максимума на 3—5-й минуте и длится 25—30 мин. Повторное введение препарата в начальной дозе несколько удлиняет его эффект за счет задержки биотрансформации по принципу обратной связи. Повторные дозы виадрила оказывают большее воздействие на продолжительность наркотического сна, чем на его глубину: обычно введение 0,5 г препарата взрослому человеку среднего возраста удлиняет наркоз примерно на 1 ч. Капельное введение 0,5—1% раствора анестетика вызывает сон через 15—20 мин, для чего требуется 15—20 мг препарата/кг МТ больного. Для стариков, кахектичных и ослабленных пациентов, а также пациентов с недостаточно компенсированной кровопотерей, гипоксией или значительной эндогенной интоксикацией необходимы существенные поправки при расчете начальной дозы наркотика, которая не должна превышать 8—10 мг/кг МТ.
Биотрансформация в организме. Предион быстро разрушается в организме и в виде неактивных соединений выводится почками через 40—70 мин после однократной инъекции. Усиление мочеотделения ускоряет выведение этих продуктов и пробуждение пациента. Точно определить характер этих продуктов не удается из-за близости их к метаболитам стероидных гормонов (главным образом половых), которые постоянно поступают в мочу.
Действие на нервные центры и синаптические структуры. В отличие от барбитуратов, развитие общей анестезии при применении виадрила связано не только с блокадой ретикулярной формации мозга, но и за счет усиления нисходящих тормозных влияний коры головного мозга. Причем блокируется не столько ствол мозга, сколько лемнисковая система. Учитывая кооперативную деятельность ряда мозговых систем, воздействие виадрила приводит к потере сознания и нарушению реакций на ноцицептивные раздражения, что характерно и для других анестетиков. В связи с особенностями точки приложения понятны и другие эффекты виадрила, например, центральное миорелаксирующее действие и последовательность угнетения рефлекторной деятельности, что определяет клинику наркоза.
Клиника наркоза. Введение в наркоз характеризуется постепенным, ровным, приятным для больного засыпанием без признаков удушья. Наоборот, больные, страдающие бронхиальной астмой или бронхоспастическим синдромом, ощущают облегчение дыхания. Стадия возбуждения не выражена, для начала предионового наркоза характерно ощущение усталости, которое переходит в глубокий сон. Лишь у небольшого количества больных появляется некоторое усиление речевой и двигательной активности, появляется словоохотливость, исчезает чувство страха. Произвольные движения несколько замедлены. Ответы запоздалые, иногда на короткое время могут появиться цветные галлюцинации. Однако немотивируемые и неуправляемые движения отсутствуют. Кожа лица и конечностей (кисти) обычно гиперемирована.
Сознание угасает через 2—3 мин после введения адекватной дозы препарата, и наступает стадия легкого сна. На ЭЭГ в это время фиксируется стадия электрической гиперактивности. Затем пациент внезапно перестает вступать в контакт, первое время еще открывает глаза, отчетливы целенаправленные реакции. На фоне этой стадии зрачки больного умеренно расширены, но реагируют на свет. Роговичный рефлекс активен, и болевая чувствительность сохранена. Дыхание остается ровным и глубоким.
Спустя небольшое время наступает стадия глубокого сна. Пациент производит впечатление спящего человека: лицо имеет нормальную окраску, веки сомкнуты не полностью, глазные щели легко открываются для осмотра глаз (релаксация). Зрачки суживаются с угасанием роговичного рефлекса, ослаблением болевой чувствительности, учащением дыхания.
В стадии хирургического наркоза, сменяющей предыдущую, сужение зрачков и угнетение роговичного рефлекса нарастают. Возникает релаксация глоточной мускулатуры, западает язык, но нижняя челюсть отвисает очень редко. Во избежание западания языка с нарушением проходимости верхних дыхательных путей достаточно удерживать выдвинутую вперед челюсть рукой или использовать воздуховод, чтобы продолжать поддерживать газообмен на самостоятельном дыхании. Наступление хирургической стадии происходит скачкообразно и характерно развитием машинно-автоматического дыхания или появлением кратковременных апноэ, не требующих каких-либо лечебных мероприятий. Снижается тонус скелетных мышц туловища. Рефлекс с трахеи и гортани подавлен. У 22—50% больных возможна интубация трахеи без мышечных релаксантов. Одновременно с дальнейшим увеличением частоты самостоятельного дыхания, что облегчает денитрогенацию газовой среды легких перед интубацией на фоне ингаляции O2 через маску, появляется тенденция к системной артериальной гипотензии, особенно заметная у пациентов с исходным повышением системного АД (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии).
Если доза анестетика выбрана неправильно или случайно достигает при капельном введении 25—30 мг/кг МТ больного, дальнейшее углубление анестезии приводит к стадии глубокого наркоза. Она характеризуется прогрессирующим расширением зрачков и резким ослаблением их реакции на свет. Дыхание становится поверхностным (диафрагмальным), так как наступает значительная релаксация произвольной мускулатуры с захватом межреберных мышц. Дальнейшее снижение системного АД сочетается с тахикардией, которая характерна стабилизацией сердечного ритма. В целом клиническим градациям глубины предионового (виадрилового) наркоза примерно соответствуют электрофизиологические стадии, которые можно наблюдать при непрерывном ЭЭГ-контроле. Следует отметить отставание клинической картины наркоза от ЭЭГ-показателей.
В силу подкорковой локализации основных точек приложения своего действия виадрил сочетают с анальгетиками. Несмотря на некоторое расслабление мимической и скелетной мускулатуры на стадии хирургического наркоза, предион не дает возможности беспрепятственной интубации, так как гортанные рефлексы долго сохраняются. Через 10—15 мин после болюсной инъекции предиона осторожное проведение интубационной трубки через голосовую щель у половины больных оказывается успешным, но эту манипуляцию лучше всего проводить в условиях периферической миорелаксации. Наркотические дозы виадрила не обеспечивают полного расслабления мышц верхнего отдела живота, что может затруднять манипуляции на органах брюшной полости. И это препятствие лучше устранять с помощью медикаментозной миорелаксации, тем более, что фармакологической несовместимости предиона ни с деполяризующими, ни с недеполяризующими миорелаксантами нет.
Полное пробуждение наступает медленно: через 30—40 мин после окончания наркоза больной в сознании с ощущением бодрости и свежести. Окончательное пробуждение может затягиваться до 2 ч и более.
Возможно возникновение вторичного медикаментозного сна, несмотря на ЭЭГ-признаки выхода из наркоза. Этот вариант выхода из анестезии считается нормальным, если нет рвоты и других явлений, сходных с признаками "морской" болезни. На фоне кислородной недостаточности головного мозга скорость пробуждения при наркозе предионом (виадрилом) затягивается, а также при других (медикаментозных) причинах угнетения мозговых центров.
Действие на дыхание. Вентиляция легких на фоне наркоза предионом угнетается в значительно меньшей степени, чем при наркозе барбитуратами. Препарат не вызывает ларинго- и бронхоспазма, поэтому респираторные осложнения мононаркоза встречаются редко, причем преобладают нарушения ритма дыхания перед депрессией. Описываемое некоторыми исследователями снижение МОД на высоте наркотического сна сочетается со снижением потребности в кислороде на 14—16%, что, таким образом, сохраняет метаболические потребности организма больного соответствующими интенсивности газообмена. Виадрил не только предотвращает развитие ларинго- и бронхоспазма, но в ряде случаев снимает ранее развившийся бронхоспазм. Причины дыхательных осложнений в клинических условиях срабатывают в связи с опасностью регургитации и определяются релаксацией мышц глотки и угнетением каш-левого рефлекса. Однако одновременное угнетение рвотного рефлекса делает возможным такое осложнение только при переполненном желудке.
Истинные причины дыхательных расстройств обычно определяются премедикацией анальгетиками в силу их относительной или абсолютной передозировки. Когда используют концентрированные растворы предиона, существует определенный риск передозировки наркотика, если допущена ошибка в определении дозы или не принят во внимание латентный период действия анестетика. Это не позволяет определить глубину наркоза по ходу инъекции, как это делается во время барбитуратного наркоза. Поэтому одновременное (сочетанное) использование виадрила и барбитурата тоже может привести к отчетливой депрессии дыхания.
Действие на кровообращение. Предион (виадрил) мало изменяет сократимость миокарда, хотя производительность сердца на фоне наркозного сна несколько снижается. Более того, умеренная гипотензия и спазмолитическое действие анестетика обеспечивают разгрузку малого круга кровообращения, что важно для больных с приступом острого отека легких, бронхиальной астмой, эмфиземой легких. Это позволяет использовать предион как наркотик выбора у пациентов со значительными сердечными расстройствами. Согласно ЭКГ-исследованиям, на фоне наркоза серьезных нарушений возбудимости миокарда, проводимости и метаболизма в миокарде не выявляется даже у тех пациентов, которые имели заметные отклонения ЭКГ в исходном, преднаркозном состоянии. Некоторые изменения могут возникнуть и быть зафиксированы только при попытке интубации трахеи без миорелаксантов.
Во II-III стадиях наркоза предионом частота пульса у большинства больных обычно не меняется, лишь иногда пульс несколько учащается и очень редко замедляется. В то же время практика показала, что для виадрила все-таки характерна наклонность оказывать гипотензивное действие, длительность и выраженность которого зависят от дозы наркотика. Вливание инфузионных растворов (даже солевых) хорошо коррегирует гипотенсивный эффект наркотика и в тех случаях, когда они служат носителями препарата (капельная методика наркоза). У значительного числа пациентов в ответ на введение обычных наркотических доз предиона наблюдают лишь небольшое снижение АД (до 90—80 мм рт. ст.), которое затем самостоятельно возвращается к обычному уровню. Венозное давление в таких обстоятельствах снижалось, причем с подтвержденным падением венозного тонуса (в кубитальной вене).
Неожиданное снижение системного АД и учащение пульса чаще встречаются у пожилых пациентов (выбор рациональной дозы!) и во время непрерывного капельного вливания виадрила. Эти изменения обычно легко коррегируются замедлением темпа введения или даже временным прекращением вливания без назначения вазопрессорных средств. У большинства больных регистрация частоты пульса и дыхания, уровня АД по ходу наркоза предионом с самостоятельным дыханием показывает удивительную стабильность этих параметров, если хирургическое вмешательство протекает без технических погрешностей (одновременная значительная кровопотеря, чрезмерная хирургическая травма в зоне операции). В то же время к возможности развития гемодинамических расстройств следует привлечь внимание, если учитывать возможность существенного снижения печеночного кровотока при длительных наркозах виадрилом [Ваневский В. Л., Доманская И. А., 1977].
Скорость введения препарата не играет большой роли в происхождении гипотензии. В противоположность барбитуратам (особенно тиобарбитуратам), даже очень быстрое, рапидное вливание всей дозы виадрила никогда (!) не сопровождается коллапсом кровообращения. Однако замечено, что виадрил потенцирует действие всех гипотензивных препаратов. Так, сочетание его с ганглиолитиками заметно усиливает их эффект и может вызвать опасную артериальную гипотензию, требующую немедленной медикаментозной коррекции.
Действие предиона на печень и почки незначительно. Это позволяет использовать наркотик как основной компонент анестезиологического пособия у самых тяжелых категорий больных с исходной патологией печени (циррозы, механическая желтуха) и почек (различная степень нефропатии). При абдоминальных операциях значительно меньше, чем при еще популярных в нашей стране методах анестезии (фторотановый наркоз, НЛА), повышался уровень билирубина крови после операции, меньше увеличивалась сывороточная активность ЛДГ и фракции ЛДГ5. Удалось показать уменьшение печеночного кровотока на фоне умеренного снижения АД, которое в принципе совпадало с изменениями печеночного кровообращения на фоне "классического" хирургического обезболивания с помощью НЛА-П. Даже больные туберкулезом почек, в прошлом перенесшие нефректомию и оперированные вновь по другим поводам на фоне высокого остаточного азота крови, выходили из наркоза в обычные сроки и не давали существенного углубления азотемии.
Действие па внутреннюю среду и тканевой обмен. Стимулирующее влияние операционной травмы на гипоталамо-гипофизо-адреналовую систему организма отчетливо ниже на фоне хирургической стадии виадрилового наркоза, чем при использовании традиционных "классических" общих анестетиков (эфира, фторотана). Наоборот, на фоне тканевой гипоксии применение виадрила предохраняет надпочечники от функционального истощения.
Особенностью виадрилового наркоза является факт отсутствия обычной гипергликемической реакции в ответ на индукцию в наркоз, в том числе и у больных с сахарным диабетом и тиреотоксикозом. Более того, виадрил уменьшает потребность клеток в кислороде и глюкозе, что является характерной чертой стероидного наркоза [Михайлович В. А., 1977]. Белковый состав крови тоже практически не меняется, во всяком случае при операциях средней продолжительности. Отчетливое неспецифическое антистрессорное действие виадрила проявляется способностью повышать плазменную концентрацию натрия и выявляет тенденцию к снижению ионов К+. Незначительное смещение активной реакции крови в сторону метаболического алкалоза или нормализация ее у больных с исходным субкомпенсированным метаболическим ацидозом определяется не столько ответом на щелочную реакцию самих растворов виадрила, хотя выраженность таких изменений кислотно-основного состояния внутренней среды больного тем больше, чем больше доза анестетика вводится. Не исключено и нормализующее влияние на эти показатели и самого стероидного анестетика как антигипоксанта и регулятора тканевого метаболизма.
Показания к предионовому (виадриловому) наркозу основывают на сопоставлении фармакологических свойств наркотика с общим состоянием больного,
характером заболевания и особенностями предстоящего вмешательства. В качестве вводного и базисного наркотика предион показан у больных с легочной недостаточностью, поражением печени (гепатит, цирроз, механическая желтуха и холангит), с поражением поджелудочной железы (острый панкренекроз) и почек (амилоидоз, туберкулез). При необходимости, те же вмешательства могут быть проведены под стероидным мононаркозом, причем последнее введение повторной дозы анестетика должно быть произведено не позднее, чем за 40 мин до предполагаемого конца операции.
Есть основания настаивать на этом виде обезболивания у пациентов с резко нарушенным метаболизмом и эндогенной интоксикацией (сахарный диабет, тяжелый тиреотоксикоз, ожоги, кишечная непроходимость, значительная печеночная недостаточность), особенно у стариков. Применение виадрила целесообразно у пациентов с тяжелой артериальной гипертензией различного генеза, неврологическими заболеваниями с экстрапирамидной симптоматикой, эмоциональной нестабильностью и психическими заболеваниями. В этом свете понятно предложение капельной инфузии виадрила для выключения сознания при комбинированных методах анестезии, когда полная анальгезия (эпидуральная блокада) и миорелаксация позволяют использовать этот наркотик при травматичных операциях на легких [Щелкунов В. С., 1975].
Виадрил относительно медленно проникает через плаценту. Он не токсичен для плода, не ослабляет сокращений матки, способствуя и ускоряя раскрытие ее шейки в родах. Наркоз виадрилом допускает одновременно получить седативный, болеутоляющий, родоускоряющий и отчетливый гипотензивный эффекты, что особенно важно при поздних токсикозах беременности. Виадрил пригоден для анестезии при кесаревом сечении, причем в стандартной дозе 1 г он обеспечивает проведение всей операции. При отсутствии симптомов начинающегося разрыва матки кесарево сечение можно начинать с введения стандартной дозы виадрила 0,5 г и проводить его с сохранением самостоятельного дыхания пациентки [Франтов Е.Б., 1970]. После извлечения плода переходят к использованию фракционного введения тиопентал-натрия.
В интенсивной терапии предион (виадрил) используют для снятия психомоторного возбуждения и галлюциноза у больных с алкогольным делирием и купирования судорожных состояний: виадрил окончательно устраняет судорожный припадок, тогда как тиопентал лишь переводит судороги в скрытую форму без миогенного компонента. К сожалению, применение предиона в широкой клинической практике ограничено отсутствием промышленного производства препарата в нашей стране, в то время как производство за рубежом и соответственно закупки аналогичного виадрила прекращены.
Недостатки предионового наркоза. Несмотря на все достоинства данного средства для общей анестезии, делающие его средством выбора у самых тяжелых категорий больных, имеются и определенные недостатки, кроме представленного выше замедленного пробуждения, особенно заметного в случаях гипоксии. В целом, при адекватной премедикации одного предиона как мононаркотика достаточно (если операция заканчивается в течении 1,5 ч) для предупреждения нежелательных реакций на травму у больных пожилого возраста и ослабленных основным заболеванием. Не вызывает возражения и необходимость фракционной миорелаксации при чревосечениях с ревизией органов брюшной полости, вправлениях вывихов и репозиции переломов. Но у ряда физически крепких пациентов с лабильной психикой и выраженным болевым синдромом наркоз предионом не дает нужного расслабления скелетных мышц, подавления рефлекторных ответов на операционную травму и болевые стимулы. Это обстоятельство побуждало к дополнению у таких пациентов стероидного наркоза закисью азота или трихлорэтиленом, введением наркотических анальгетиков (промедола, фентанила, пальфиума и др.), капельным вливанием новокаина и тотальной миорелаксацией с ИВЛ, несмотря на возможность проведения операции на спонтанном дыхании.
Главным недостатком виадрилового наркоза считали раздражающее действие на сосудистую стенку с возникновением болей по ходу канюлированной подкожной вены и развитием флебита. По обобщающей статистике Е. Kern (1960), на 1000 анестезий виадриловый наркоз дает 5 (0,5%) выраженных флеботромбозов и 150 болевых реакций. Связать раздражающее действие виадрила на интиму вен только с активной реакцией его растворов сомнительно. Аналогичные (по величине рН) растворы натрия гидрокарбоната редко вызывают флебиты. Вероятно, в основе местного раздражающего действия препарата лежат и другие его индивидуальные свойства, проявляющиеся в действии на стенку пены при непосредственном контакте активного вещества.
Отсюда имеет значение выбор и надежность канюлирования вены для введения препарата, исключающее его подкожное или паравазальное препарата. По понятным причинам наличие центрального венозного катетера обеспечивает техническое устранение этого недостатка даже при болюсном введении анестетика. При канюлировании периферической вены возникновение тромбофлебитов можно устранить или свести к минимуму некоторыми приемами: либо использовать растворы значительного разведения (0,5% концентрации на теплом 0,5% растворе новокаина), либо производить быструю инъекцию наркотической дозы виадрила (в течение 10—15 с), а затем немедленно промыть вену струей раствора новокаина или изотонического солевого раствора [Шанин Ю. Н., Розин Л. Б., 1967]. В 1963 году главный порок виадрила, заключающийся в его раздражающем действии на сосудистую стенку, был в значительной мере устранен фирмой "La Roche" добавлением к препарату гликокола. В клинику поступила улучшенная форма препарата для наркоза — Viadril-G.
Противопоказания к предионовому наркозу относительны и обусловлены его действием на сосуды. Поэтому он не показан у лиц с отсутствием хорошо выраженных периферических вен, допускающих свободный ток инфузируемых растворов, у больных с наличием локального воспаления по ходу вен, обычно используемых для канюлирования, что может быть при необходимости обойдено использованием кавокатетеризации.
Определенную осторожность необходимо соблюдать у лиц с отчетливой склонностью к артериальной гипотонии, хотя имеются рекомендации применения виадрила на фоне шока, ибо гипотензия легко устраняется инфузионным подпором и адекватным выбором вазопрессоров. В связи с этим виадрил противопоказан у больных с застойной сердечной недостаточностью и периферическими отеками из-за опасности перегрузки сердца вливанием значительного количества инфузионных сред.
Учитывая недостатки предиона (виадрила) — длительное введение в анестезию и длительное пробуждение, развитие постинъекционных флебитов — были продолжены поиски препаратов, обладающих всеми достоинствами базового стероидного наркотика, но лишенных этих недостатков. Решение было найдено в начале 70-х годов, когда фирма "Cilaxo" начала производить стероидный препарат СТ-1341, получивший фирменное название альтезин.
Альтезин (альфатезин, аурантекс) является сочетанием двух производных прегнон 11,20-диона: 3-гидрокси 5-прегнон 11,20-диона (альфаксолона) и 21-ацето 3-гидрокси 5-прегнон 11,20-диона (альфадолон ацетата). Соотношение между этими веществами в препарате 3:1. Оба соединения плохо растворимы в воде, потому в качестве растворителя использован 20% раствор кремафора EL. В 1 мл стандартного раствора альтезина содержится 9 мг альфаксолона и 3 мг альфадолона. Форма выпуска — ампулы по 5—10 мл. Альтезин — один из наименее токсичных внутривенных наркотиков: его терапевтический индекс наиболее высокий среди внутривенных наркотиков и достигает 40.
Действие на центральную нервную систему. По своим основным качествам действия на организм человека и ЦНС альтезин отличается от виадрила быстротой наступления наркотического сна, коротким временем действия (10— 20 мин) и более быстрым пробуждением. Введение в наркоз осуществляется дозой альтезина, составляющей 0,5—0,75 мл/10 кг МТ больного, и не превышает 1 мл/10 кг. Сознание больного выключается в момент введения, зрачки расширяются, исчезают глазные рефлексы, отчетливо снижается мышечный тонус. Причем это снижение мышечного тонуса выражено настолько, что интубация трахеи возможна без мышечных релаксантов; правда, на ее фоне может возникнуть непроизвольный кашель. Изменение биоэлектрической активности мозга аналогично тем, которые наблюдаются при виадриловом наркозе. Смена фаз происходит в сжатые сроки, и к 10-й минуте после прекращения введения альтезина восстанавливается ЭЭГ-картина бодрствующего мозга. В то же время полной рефлекторной блокады на фоне действия альтезина нет, и у 2-3% больных могут наблюдаться миоклонии и икота, нередко усиливается саливация. Центральное происхождение миоклонии подтверждается опытом использования атропина для их купирования, как в премедикацию, так и во время анестезии (до 20 мкг/кг МТ больного).
Считается, что альтезин не обладает анальгетическим действием, однако применение этого анестетика позволяет избегать кортикоидную реакцию организма больного на травму (по уровню АКТГ). По сравнению с широко используемыми ингаляционными галогенсодержащими анестетиками (галотаном, энфлюраном) альтезин обладает более высоким антиноцицептивным действием на уровне среднего мозга. С его помощью удается устойчиво снизить ответ на болевые стимулы, хотя он и не является истинным анальгетиком.
Пробуждение. Через 10—12 мин после прекращения введения альтезина для поддержания наркотического сна наблюдается полный выход из анестезии с быстрым восстановлением глоточных и гортанных рефлексов. Тошнота и рвота редки. Через 15—20 мин больные полностью контактны, хотя и выявляется амнезия на ближайший преднаркозный период. Капельной инфузией в 5—10 раз разведенного альтезина удается при необходимости продлить наркоз. При операциях продолжительностью 30—180 мин с использованием капельного введения альтезина пробуждение остается достаточно быстрым.
Действие на дыхание. При инъекционном способе введения альтезин оказывает отчетливое угнетающее действие на вентиляцию легких, хотя оно кратковременно и по мере стабилизации наркотического сна проходит. Это заставляет анестезиолога быть готовым к проведению вспомогательной ИВЛ или сразу использовать в непосредственной премедикации такой центральный аналептик дыхания как этимизол (в 1,5% растворе 3 мл внутривенно). При капельном введении альтезина эти явления удается обойти. Необходимо отметить возможность, хотя и редкую, развития бронхоспастического синдрома на фоне действия альтезина, что следует учитывать при выборе этого анестетика.
Действие на кровообращение. Альтезин обладает умеренным отрицательным инотропным действием на миокард, которое сказывается снижением системного АД максимально на 3-й минуте анестезии на 10—20% от исходного уровня. Величина снижения АД зависит от выраженности исходной гипертензии и пропорциональна дозе препарата: угнетающее действие на кровообращение отчетливо при дозах выше 1 мл/10 кг МТ. В основе такой реакции лежит снижение УО сердца без существенного изменения ОПС. Частота пульса возрастает на 15—20% исходного уровня, и это компенсирует снижение разовой производительности сердца. К 4—5 минуте анестезии происходит нормализация и темпа сердечных сокращений, и уровня системного АД. У пациентов с поражением клапанов аорты и ишемической болезнью сердца капельное введение альтезина приводит к малосущественному снижению объемного кровотока (на 10—15%), без изменения частоты пульса [Селезнев М. В. и др., 1977].
Среди достоинств альтезина следует отметить выраженную способность немедленно снижать ликворное давление при применении инъекционной методики наркоза у нейрохирургических больных, тогда как действие традиционного противотечного средства дексазона максимально проявляется через 18—36 ч после начала курсового введения. Одновременно при обезболивании альтезином наблюдается стойкое снижение внутриглазного давления (ВГД), которое удерживается на протяжении всего периода операции, даже после введения сукцинилхолина, который, как известно, способствует повышению внутриглазного давления.
Действие альтезина на гормональный ответ организма, на операционную травму и метаболизм в принципе соответствует ответу, характерному для родоначальника стероидных наркотиков — виадрила. К ним следует отнести нормализующее влияние этого наркотического средства на уровень сахара в крови даже у пациентов с сахарным диабетом. Однако при травматичных операциях (резекция легких, митральная комиссуротомия), где альтезин использовали в качестве базис-наркотика, получены достоверные отклонения уровня стрессорных гормонов на травматичном этапе операции [Ершова Т. Г., Азаров В. И., 1986]. Характерно, что отклонения выявляются только в оси "АКТГ-кортизол", при отсутствии изменений уровня альдостерона и глюкогона и существенным, почти в три раза возрастанием уровня инсулина (рис. 13).
Показания к применению. Как видно из представленных данных, основное предназначение альтезина состоит в обеспечении индукции в анестезию, опасность которой, благодаря этому, может быть снижена максимально. Многие клиницисты обоснованно полагают, что альтезин не пригоден для мононаркоза и может быть использован для выключения сознания на протяжении всего хирургического вмешательства при комбинации с анальгетиками, например, пентазоцином или препаратами НЛА. Сочетанное применение альтезина (30 мл) с фентанилом (1 мг) в виде медленной инфузии позволяет проводить
большие операции на органах груди и верхнем этаже брюшной полости (гастрэктомия). Гемодинамическая стабильность, малое количество осложнений при пробуждении, эффективный кашель у таких пациентов позволяют рано начать дыхательную гимнастику в послеоперационном периоде.
Все же применение альтезина в чистом виде допустимо в ряде анестезиологических ситуаций. Учитывая влияние препарата на ВГД, он признан "идеальным" наркотиком для внутриглазных вмешательств. При премедикации диазепинами и ненаркотическими анальгетиками быстрое вливание 20 мл альтезина в 250 мл 5% раствора глюкозы обеспечивает адекватную анестезию для прерывания беременности. Быстрое пробуждение и отсутствие кумуляции и дыхательной депрессии позволяет свести такое вмешательство до уровня амбулаторного. Альтезин может быть использован при кесаревом сечении на фоне кровотечения. После извлечения плода добавление декстроморамида (пальфиума) с окситоцином позволяло закончить операцию в условиях достаточно адекватной общей анестезии.
Достоинства альтезина (возможность интубации трахеи без релаксантов, несущественное влияние на дыхание и кровообращение, внутричерепное давление, кратковременность действия без кумуляции, не затрудняющее неврологическое обследование после доставки в стационар) позволяют использовать его в амбулаторной практике, догоспитальной неотложной медицине и медицине катастроф [Сергеев В. М., 1984]. Препарат может использоваться и в стационаре для лечения больных с алкогольным делирием, возбуждением при политравмах, плохой синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Длительность инфузии раствора альтезина (40 мл на 400 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 60—80 кап в мин в зависимости от сохранения возбуждения может составлять 1—8 дней. Капельное введение такой смеси со скоростью 80— 120 кап в мин на протяжении 8—10 ч может быть использовано для купирования эпилептического статуса. Препарат оказался эффективным даже у пациентов, у которых введение тиопентала и диазепиновых производных не оказало желаемого противосудорожного эффекта. Альтезин может предупредить судорожный припадок, нередкий на фоне высокой гипербарии (6 ата) при кессонной болезни или купировать уже возникший припадок.
Противопоказания. Альтезин следует с осторожностью применять у пациентов с бронхоспастическим синдромом и полиаллергией. Во всяком случае, появление признаков бронхоспазма на фоне начального введения препарта, кожных проявлений аллергической реакции (влияние кремафора EL) заставляет отказаться от этого анестетика и перейти к другому варианту анестезии.
Несомненно, альтезин не должен применяться при неотложной помощи кардиологическим пациентам, у которых даже небольшое и временное снижение производительности сердца и снижение вследствие этого коронарного кровообращения может оказаться относительно опасным для их судьбы.
В начале 90-х годов в клиническую практику введен новый стероидный наркотик — элтаналол. К достоинствам этого препарата следует отнести не только низкую токсичность, но и возможность быстрой индукции, и отсутствие болей при введении, лучшая гемодинамическая стабильность по сравнению со "старыми" и "новыми" средствами для индукции в наркоз [Rajah A. et al., 1993]. Это позволяет рекомендовать этот наркотик для анестезии у ослабленных пациентов, хотя относительно медленное пробуждение ограничивает возможности его применения в амбулаторной хирургии.
Наркотические свойства стероидных соединений открыты Г. Селье. Это открытие было реализовано в последовательном создании нескольких соединений с высокой наркотической активностью и большой наркотической широтой, но с разной длительностью действия и посленаркозной депрессии сознания.
Гпдроксидион (отечественный предион, виадрил Pfizer, пресурен Schering) представляет собой натриевую соль моносукцината 21-гидроксипрегнондиона, близкую по химической структуре к тестостерону. Относительная молекулярная масса 455 Д. Предион полностью лишен гормональной активности и малотоксичен: терапевтический индекс 12.
Промышленные образцы препаратов представляют белую с желтоватым оттенком пористую массу или порошок, хорошо растворимый в воде или солевом изотоническом растворе. Под действием тепла предион разлагается и теряет наркотическую активность, а потому требует хранения в холодильнике. Как и барбитураты, стерильный порошок предиона растворяют непосредственно перед наркозом; растворы имеют щелочную реакцию с величиной рН 8,5—10,2, что исключает их совместимость с препаратами, имеющими кислую реакцию. Приготовленный раствор пригоден только для одноразового применения, так как уже через несколько часов из него выпадает свободный прегнандиол в виде мелких кристаллов, что приводит к существенной потере наркотической активности препарата.
В зависимости от избранной техники ведения наркоза (болюсный, фракционный, капельный способ), общего состояния больного, характера и длительности хирургического вмешательства используют различные концентрации раствора (от 0,5 до 5%) и заранее рассчитанные дозы наркотика. После болюсного введения 13—15 мг/кг МТ больного действие предиона (виадрила) начинает проявляться через 1—2 мин, достигает максимума на 3—5-й минуте и длится 25—30 мин. Повторное введение препарата в начальной дозе несколько удлиняет его эффект за счет задержки биотрансформации по принципу обратной связи. Повторные дозы виадрила оказывают большее воздействие на продолжительность наркотического сна, чем на его глубину: обычно введение 0,5 г препарата взрослому человеку среднего возраста удлиняет наркоз примерно на 1 ч. Капельное введение 0,5—1% раствора анестетика вызывает сон через 15—20 мин, для чего требуется 15—20 мг препарата/кг МТ больного. Для стариков, кахектичных и ослабленных пациентов, а также пациентов с недостаточно компенсированной кровопотерей, гипоксией или значительной эндогенной интоксикацией необходимы существенные поправки при расчете начальной дозы наркотика, которая не должна превышать 8—10 мг/кг МТ.
Биотрансформация в организме. Предион быстро разрушается в организме и в виде неактивных соединений выводится почками через 40—70 мин после однократной инъекции. Усиление мочеотделения ускоряет выведение этих продуктов и пробуждение пациента. Точно определить характер этих продуктов не удается из-за близости их к метаболитам стероидных гормонов (главным образом половых), которые постоянно поступают в мочу.
Действие на нервные центры и синаптические структуры. В отличие от барбитуратов, развитие общей анестезии при применении виадрила связано не только с блокадой ретикулярной формации мозга, но и за счет усиления нисходящих тормозных влияний коры головного мозга. Причем блокируется не столько ствол мозга, сколько лемнисковая система. Учитывая кооперативную деятельность ряда мозговых систем, воздействие виадрила приводит к потере сознания и нарушению реакций на ноцицептивные раздражения, что характерно и для других анестетиков. В связи с особенностями точки приложения понятны и другие эффекты виадрила, например, центральное миорелаксирующее действие и последовательность угнетения рефлекторной деятельности, что определяет клинику наркоза.
Клиника наркоза. Введение в наркоз характеризуется постепенным, ровным, приятным для больного засыпанием без признаков удушья. Наоборот, больные, страдающие бронхиальной астмой или бронхоспастическим синдромом, ощущают облегчение дыхания. Стадия возбуждения не выражена, для начала предионового наркоза характерно ощущение усталости, которое переходит в глубокий сон. Лишь у небольшого количества больных появляется некоторое усиление речевой и двигательной активности, появляется словоохотливость, исчезает чувство страха. Произвольные движения несколько замедлены. Ответы запоздалые, иногда на короткое время могут появиться цветные галлюцинации. Однако немотивируемые и неуправляемые движения отсутствуют. Кожа лица и конечностей (кисти) обычно гиперемирована.
Сознание угасает через 2—3 мин после введения адекватной дозы препарата, и наступает стадия легкого сна. На ЭЭГ в это время фиксируется стадия электрической гиперактивности. Затем пациент внезапно перестает вступать в контакт, первое время еще открывает глаза, отчетливы целенаправленные реакции. На фоне этой стадии зрачки больного умеренно расширены, но реагируют на свет. Роговичный рефлекс активен, и болевая чувствительность сохранена. Дыхание остается ровным и глубоким.
Спустя небольшое время наступает стадия глубокого сна. Пациент производит впечатление спящего человека: лицо имеет нормальную окраску, веки сомкнуты не полностью, глазные щели легко открываются для осмотра глаз (релаксация). Зрачки суживаются с угасанием роговичного рефлекса, ослаблением болевой чувствительности, учащением дыхания.
В стадии хирургического наркоза, сменяющей предыдущую, сужение зрачков и угнетение роговичного рефлекса нарастают. Возникает релаксация глоточной мускулатуры, западает язык, но нижняя челюсть отвисает очень редко. Во избежание западания языка с нарушением проходимости верхних дыхательных путей достаточно удерживать выдвинутую вперед челюсть рукой или использовать воздуховод, чтобы продолжать поддерживать газообмен на самостоятельном дыхании. Наступление хирургической стадии происходит скачкообразно и характерно развитием машинно-автоматического дыхания или появлением кратковременных апноэ, не требующих каких-либо лечебных мероприятий. Снижается тонус скелетных мышц туловища. Рефлекс с трахеи и гортани подавлен. У 22—50% больных возможна интубация трахеи без мышечных релаксантов. Одновременно с дальнейшим увеличением частоты самостоятельного дыхания, что облегчает денитрогенацию газовой среды легких перед интубацией на фоне ингаляции O2 через маску, появляется тенденция к системной артериальной гипотензии, особенно заметная у пациентов с исходным повышением системного АД (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии).
Если доза анестетика выбрана неправильно или случайно достигает при капельном введении 25—30 мг/кг МТ больного, дальнейшее углубление анестезии приводит к стадии глубокого наркоза. Она характеризуется прогрессирующим расширением зрачков и резким ослаблением их реакции на свет. Дыхание становится поверхностным (диафрагмальным), так как наступает значительная релаксация произвольной мускулатуры с захватом межреберных мышц. Дальнейшее снижение системного АД сочетается с тахикардией, которая характерна стабилизацией сердечного ритма. В целом клиническим градациям глубины предионового (виадрилового) наркоза примерно соответствуют электрофизиологические стадии, которые можно наблюдать при непрерывном ЭЭГ-контроле. Следует отметить отставание клинической картины наркоза от ЭЭГ-показателей.
В силу подкорковой локализации основных точек приложения своего действия виадрил сочетают с анальгетиками. Несмотря на некоторое расслабление мимической и скелетной мускулатуры на стадии хирургического наркоза, предион не дает возможности беспрепятственной интубации, так как гортанные рефлексы долго сохраняются. Через 10—15 мин после болюсной инъекции предиона осторожное проведение интубационной трубки через голосовую щель у половины больных оказывается успешным, но эту манипуляцию лучше всего проводить в условиях периферической миорелаксации. Наркотические дозы виадрила не обеспечивают полного расслабления мышц верхнего отдела живота, что может затруднять манипуляции на органах брюшной полости. И это препятствие лучше устранять с помощью медикаментозной миорелаксации, тем более, что фармакологической несовместимости предиона ни с деполяризующими, ни с недеполяризующими миорелаксантами нет.
Полное пробуждение наступает медленно: через 30—40 мин после окончания наркоза больной в сознании с ощущением бодрости и свежести. Окончательное пробуждение может затягиваться до 2 ч и более.
Возможно возникновение вторичного медикаментозного сна, несмотря на ЭЭГ-признаки выхода из наркоза. Этот вариант выхода из анестезии считается нормальным, если нет рвоты и других явлений, сходных с признаками "морской" болезни. На фоне кислородной недостаточности головного мозга скорость пробуждения при наркозе предионом (виадрилом) затягивается, а также при других (медикаментозных) причинах угнетения мозговых центров.
Действие на дыхание. Вентиляция легких на фоне наркоза предионом угнетается в значительно меньшей степени, чем при наркозе барбитуратами. Препарат не вызывает ларинго- и бронхоспазма, поэтому респираторные осложнения мононаркоза встречаются редко, причем преобладают нарушения ритма дыхания перед депрессией. Описываемое некоторыми исследователями снижение МОД на высоте наркотического сна сочетается со снижением потребности в кислороде на 14—16%, что, таким образом, сохраняет метаболические потребности организма больного соответствующими интенсивности газообмена. Виадрил не только предотвращает развитие ларинго- и бронхоспазма, но в ряде случаев снимает ранее развившийся бронхоспазм. Причины дыхательных осложнений в клинических условиях срабатывают в связи с опасностью регургитации и определяются релаксацией мышц глотки и угнетением каш-левого рефлекса. Однако одновременное угнетение рвотного рефлекса делает возможным такое осложнение только при переполненном желудке.
Истинные причины дыхательных расстройств обычно определяются премедикацией анальгетиками в силу их относительной или абсолютной передозировки. Когда используют концентрированные растворы предиона, существует определенный риск передозировки наркотика, если допущена ошибка в определении дозы или не принят во внимание латентный период действия анестетика. Это не позволяет определить глубину наркоза по ходу инъекции, как это делается во время барбитуратного наркоза. Поэтому одновременное (сочетанное) использование виадрила и барбитурата тоже может привести к отчетливой депрессии дыхания.
Действие на кровообращение. Предион (виадрил) мало изменяет сократимость миокарда, хотя производительность сердца на фоне наркозного сна несколько снижается. Более того, умеренная гипотензия и спазмолитическое действие анестетика обеспечивают разгрузку малого круга кровообращения, что важно для больных с приступом острого отека легких, бронхиальной астмой, эмфиземой легких. Это позволяет использовать предион как наркотик выбора у пациентов со значительными сердечными расстройствами. Согласно ЭКГ-исследованиям, на фоне наркоза серьезных нарушений возбудимости миокарда, проводимости и метаболизма в миокарде не выявляется даже у тех пациентов, которые имели заметные отклонения ЭКГ в исходном, преднаркозном состоянии. Некоторые изменения могут возникнуть и быть зафиксированы только при попытке интубации трахеи без миорелаксантов.
Во II-III стадиях наркоза предионом частота пульса у большинства больных обычно не меняется, лишь иногда пульс несколько учащается и очень редко замедляется. В то же время практика показала, что для виадрила все-таки характерна наклонность оказывать гипотензивное действие, длительность и выраженность которого зависят от дозы наркотика. Вливание инфузионных растворов (даже солевых) хорошо коррегирует гипотенсивный эффект наркотика и в тех случаях, когда они служат носителями препарата (капельная методика наркоза). У значительного числа пациентов в ответ на введение обычных наркотических доз предиона наблюдают лишь небольшое снижение АД (до 90—80 мм рт. ст.), которое затем самостоятельно возвращается к обычному уровню. Венозное давление в таких обстоятельствах снижалось, причем с подтвержденным падением венозного тонуса (в кубитальной вене).
Неожиданное снижение системного АД и учащение пульса чаще встречаются у пожилых пациентов (выбор рациональной дозы!) и во время непрерывного капельного вливания виадрила. Эти изменения обычно легко коррегируются замедлением темпа введения или даже временным прекращением вливания без назначения вазопрессорных средств. У большинства больных регистрация частоты пульса и дыхания, уровня АД по ходу наркоза предионом с самостоятельным дыханием показывает удивительную стабильность этих параметров, если хирургическое вмешательство протекает без технических погрешностей (одновременная значительная кровопотеря, чрезмерная хирургическая травма в зоне операции). В то же время к возможности развития гемодинамических расстройств следует привлечь внимание, если учитывать возможность существенного снижения печеночного кровотока при длительных наркозах виадрилом [Ваневский В. Л., Доманская И. А., 1977].
Скорость введения препарата не играет большой роли в происхождении гипотензии. В противоположность барбитуратам (особенно тиобарбитуратам), даже очень быстрое, рапидное вливание всей дозы виадрила никогда (!) не сопровождается коллапсом кровообращения. Однако замечено, что виадрил потенцирует действие всех гипотензивных препаратов. Так, сочетание его с ганглиолитиками заметно усиливает их эффект и может вызвать опасную артериальную гипотензию, требующую немедленной медикаментозной коррекции.
Действие предиона на печень и почки незначительно. Это позволяет использовать наркотик как основной компонент анестезиологического пособия у самых тяжелых категорий больных с исходной патологией печени (циррозы, механическая желтуха) и почек (различная степень нефропатии). При абдоминальных операциях значительно меньше, чем при еще популярных в нашей стране методах анестезии (фторотановый наркоз, НЛА), повышался уровень билирубина крови после операции, меньше увеличивалась сывороточная активность ЛДГ и фракции ЛДГ5. Удалось показать уменьшение печеночного кровотока на фоне умеренного снижения АД, которое в принципе совпадало с изменениями печеночного кровообращения на фоне "классического" хирургического обезболивания с помощью НЛА-П. Даже больные туберкулезом почек, в прошлом перенесшие нефректомию и оперированные вновь по другим поводам на фоне высокого остаточного азота крови, выходили из наркоза в обычные сроки и не давали существенного углубления азотемии.
Действие па внутреннюю среду и тканевой обмен. Стимулирующее влияние операционной травмы на гипоталамо-гипофизо-адреналовую систему организма отчетливо ниже на фоне хирургической стадии виадрилового наркоза, чем при использовании традиционных "классических" общих анестетиков (эфира, фторотана). Наоборот, на фоне тканевой гипоксии применение виадрила предохраняет надпочечники от функционального истощения.
Особенностью виадрилового наркоза является факт отсутствия обычной гипергликемической реакции в ответ на индукцию в наркоз, в том числе и у больных с сахарным диабетом и тиреотоксикозом. Более того, виадрил уменьшает потребность клеток в кислороде и глюкозе, что является характерной чертой стероидного наркоза [Михайлович В. А., 1977]. Белковый состав крови тоже практически не меняется, во всяком случае при операциях средней продолжительности. Отчетливое неспецифическое антистрессорное действие виадрила проявляется способностью повышать плазменную концентрацию натрия и выявляет тенденцию к снижению ионов К+. Незначительное смещение активной реакции крови в сторону метаболического алкалоза или нормализация ее у больных с исходным субкомпенсированным метаболическим ацидозом определяется не столько ответом на щелочную реакцию самих растворов виадрила, хотя выраженность таких изменений кислотно-основного состояния внутренней среды больного тем больше, чем больше доза анестетика вводится. Не исключено и нормализующее влияние на эти показатели и самого стероидного анестетика как антигипоксанта и регулятора тканевого метаболизма.
Показания к предионовому (виадриловому) наркозу основывают на сопоставлении фармакологических свойств наркотика с общим состоянием больного,
характером заболевания и особенностями предстоящего вмешательства. В качестве вводного и базисного наркотика предион показан у больных с легочной недостаточностью, поражением печени (гепатит, цирроз, механическая желтуха и холангит), с поражением поджелудочной железы (острый панкренекроз) и почек (амилоидоз, туберкулез). При необходимости, те же вмешательства могут быть проведены под стероидным мононаркозом, причем последнее введение повторной дозы анестетика должно быть произведено не позднее, чем за 40 мин до предполагаемого конца операции.
Есть основания настаивать на этом виде обезболивания у пациентов с резко нарушенным метаболизмом и эндогенной интоксикацией (сахарный диабет, тяжелый тиреотоксикоз, ожоги, кишечная непроходимость, значительная печеночная недостаточность), особенно у стариков. Применение виадрила целесообразно у пациентов с тяжелой артериальной гипертензией различного генеза, неврологическими заболеваниями с экстрапирамидной симптоматикой, эмоциональной нестабильностью и психическими заболеваниями. В этом свете понятно предложение капельной инфузии виадрила для выключения сознания при комбинированных методах анестезии, когда полная анальгезия (эпидуральная блокада) и миорелаксация позволяют использовать этот наркотик при травматичных операциях на легких [Щелкунов В. С., 1975].
Виадрил относительно медленно проникает через плаценту. Он не токсичен для плода, не ослабляет сокращений матки, способствуя и ускоряя раскрытие ее шейки в родах. Наркоз виадрилом допускает одновременно получить седативный, болеутоляющий, родоускоряющий и отчетливый гипотензивный эффекты, что особенно важно при поздних токсикозах беременности. Виадрил пригоден для анестезии при кесаревом сечении, причем в стандартной дозе 1 г он обеспечивает проведение всей операции. При отсутствии симптомов начинающегося разрыва матки кесарево сечение можно начинать с введения стандартной дозы виадрила 0,5 г и проводить его с сохранением самостоятельного дыхания пациентки [Франтов Е.Б., 1970]. После извлечения плода переходят к использованию фракционного введения тиопентал-натрия.
В интенсивной терапии предион (виадрил) используют для снятия психомоторного возбуждения и галлюциноза у больных с алкогольным делирием и купирования судорожных состояний: виадрил окончательно устраняет судорожный припадок, тогда как тиопентал лишь переводит судороги в скрытую форму без миогенного компонента. К сожалению, применение предиона в широкой клинической практике ограничено отсутствием промышленного производства препарата в нашей стране, в то время как производство за рубежом и соответственно закупки аналогичного виадрила прекращены.
Недостатки предионового наркоза. Несмотря на все достоинства данного средства для общей анестезии, делающие его средством выбора у самых тяжелых категорий больных, имеются и определенные недостатки, кроме представленного выше замедленного пробуждения, особенно заметного в случаях гипоксии. В целом, при адекватной премедикации одного предиона как мононаркотика достаточно (если операция заканчивается в течении 1,5 ч) для предупреждения нежелательных реакций на травму у больных пожилого возраста и ослабленных основным заболеванием. Не вызывает возражения и необходимость фракционной миорелаксации при чревосечениях с ревизией органов брюшной полости, вправлениях вывихов и репозиции переломов. Но у ряда физически крепких пациентов с лабильной психикой и выраженным болевым синдромом наркоз предионом не дает нужного расслабления скелетных мышц, подавления рефлекторных ответов на операционную травму и болевые стимулы. Это обстоятельство побуждало к дополнению у таких пациентов стероидного наркоза закисью азота или трихлорэтиленом, введением наркотических анальгетиков (промедола, фентанила, пальфиума и др.), капельным вливанием новокаина и тотальной миорелаксацией с ИВЛ, несмотря на возможность проведения операции на спонтанном дыхании.
Главным недостатком виадрилового наркоза считали раздражающее действие на сосудистую стенку с возникновением болей по ходу канюлированной подкожной вены и развитием флебита. По обобщающей статистике Е. Kern (1960), на 1000 анестезий виадриловый наркоз дает 5 (0,5%) выраженных флеботромбозов и 150 болевых реакций. Связать раздражающее действие виадрила на интиму вен только с активной реакцией его растворов сомнительно. Аналогичные (по величине рН) растворы натрия гидрокарбоната редко вызывают флебиты. Вероятно, в основе местного раздражающего действия препарата лежат и другие его индивидуальные свойства, проявляющиеся в действии на стенку пены при непосредственном контакте активного вещества.
Отсюда имеет значение выбор и надежность канюлирования вены для введения препарата, исключающее его подкожное или паравазальное препарата. По понятным причинам наличие центрального венозного катетера обеспечивает техническое устранение этого недостатка даже при болюсном введении анестетика. При канюлировании периферической вены возникновение тромбофлебитов можно устранить или свести к минимуму некоторыми приемами: либо использовать растворы значительного разведения (0,5% концентрации на теплом 0,5% растворе новокаина), либо производить быструю инъекцию наркотической дозы виадрила (в течение 10—15 с), а затем немедленно промыть вену струей раствора новокаина или изотонического солевого раствора [Шанин Ю. Н., Розин Л. Б., 1967]. В 1963 году главный порок виадрила, заключающийся в его раздражающем действии на сосудистую стенку, был в значительной мере устранен фирмой "La Roche" добавлением к препарату гликокола. В клинику поступила улучшенная форма препарата для наркоза — Viadril-G.
Противопоказания к предионовому наркозу относительны и обусловлены его действием на сосуды. Поэтому он не показан у лиц с отсутствием хорошо выраженных периферических вен, допускающих свободный ток инфузируемых растворов, у больных с наличием локального воспаления по ходу вен, обычно используемых для канюлирования, что может быть при необходимости обойдено использованием кавокатетеризации.
Определенную осторожность необходимо соблюдать у лиц с отчетливой склонностью к артериальной гипотонии, хотя имеются рекомендации применения виадрила на фоне шока, ибо гипотензия легко устраняется инфузионным подпором и адекватным выбором вазопрессоров. В связи с этим виадрил противопоказан у больных с застойной сердечной недостаточностью и периферическими отеками из-за опасности перегрузки сердца вливанием значительного количества инфузионных сред.
Учитывая недостатки предиона (виадрила) — длительное введение в анестезию и длительное пробуждение, развитие постинъекционных флебитов — были продолжены поиски препаратов, обладающих всеми достоинствами базового стероидного наркотика, но лишенных этих недостатков. Решение было найдено в начале 70-х годов, когда фирма "Cilaxo" начала производить стероидный препарат СТ-1341, получивший фирменное название альтезин.
Альтезин (альфатезин, аурантекс) является сочетанием двух производных прегнон 11,20-диона: 3-гидрокси 5-прегнон 11,20-диона (альфаксолона) и 21-ацето 3-гидрокси 5-прегнон 11,20-диона (альфадолон ацетата). Соотношение между этими веществами в препарате 3:1. Оба соединения плохо растворимы в воде, потому в качестве растворителя использован 20% раствор кремафора EL. В 1 мл стандартного раствора альтезина содержится 9 мг альфаксолона и 3 мг альфадолона. Форма выпуска — ампулы по 5—10 мл. Альтезин — один из наименее токсичных внутривенных наркотиков: его терапевтический индекс наиболее высокий среди внутривенных наркотиков и достигает 40.
Действие на центральную нервную систему. По своим основным качествам действия на организм человека и ЦНС альтезин отличается от виадрила быстротой наступления наркотического сна, коротким временем действия (10— 20 мин) и более быстрым пробуждением. Введение в наркоз осуществляется дозой альтезина, составляющей 0,5—0,75 мл/10 кг МТ больного, и не превышает 1 мл/10 кг. Сознание больного выключается в момент введения, зрачки расширяются, исчезают глазные рефлексы, отчетливо снижается мышечный тонус. Причем это снижение мышечного тонуса выражено настолько, что интубация трахеи возможна без мышечных релаксантов; правда, на ее фоне может возникнуть непроизвольный кашель. Изменение биоэлектрической активности мозга аналогично тем, которые наблюдаются при виадриловом наркозе. Смена фаз происходит в сжатые сроки, и к 10-й минуте после прекращения введения альтезина восстанавливается ЭЭГ-картина бодрствующего мозга. В то же время полной рефлекторной блокады на фоне действия альтезина нет, и у 2-3% больных могут наблюдаться миоклонии и икота, нередко усиливается саливация. Центральное происхождение миоклонии подтверждается опытом использования атропина для их купирования, как в премедикацию, так и во время анестезии (до 20 мкг/кг МТ больного).
Считается, что альтезин не обладает анальгетическим действием, однако применение этого анестетика позволяет избегать кортикоидную реакцию организма больного на травму (по уровню АКТГ). По сравнению с широко используемыми ингаляционными галогенсодержащими анестетиками (галотаном, энфлюраном) альтезин обладает более высоким антиноцицептивным действием на уровне среднего мозга. С его помощью удается устойчиво снизить ответ на болевые стимулы, хотя он и не является истинным анальгетиком.
Пробуждение. Через 10—12 мин после прекращения введения альтезина для поддержания наркотического сна наблюдается полный выход из анестезии с быстрым восстановлением глоточных и гортанных рефлексов. Тошнота и рвота редки. Через 15—20 мин больные полностью контактны, хотя и выявляется амнезия на ближайший преднаркозный период. Капельной инфузией в 5—10 раз разведенного альтезина удается при необходимости продлить наркоз. При операциях продолжительностью 30—180 мин с использованием капельного введения альтезина пробуждение остается достаточно быстрым.
Действие на дыхание. При инъекционном способе введения альтезин оказывает отчетливое угнетающее действие на вентиляцию легких, хотя оно кратковременно и по мере стабилизации наркотического сна проходит. Это заставляет анестезиолога быть готовым к проведению вспомогательной ИВЛ или сразу использовать в непосредственной премедикации такой центральный аналептик дыхания как этимизол (в 1,5% растворе 3 мл внутривенно). При капельном введении альтезина эти явления удается обойти. Необходимо отметить возможность, хотя и редкую, развития бронхоспастического синдрома на фоне действия альтезина, что следует учитывать при выборе этого анестетика.
Действие на кровообращение. Альтезин обладает умеренным отрицательным инотропным действием на миокард, которое сказывается снижением системного АД максимально на 3-й минуте анестезии на 10—20% от исходного уровня. Величина снижения АД зависит от выраженности исходной гипертензии и пропорциональна дозе препарата: угнетающее действие на кровообращение отчетливо при дозах выше 1 мл/10 кг МТ. В основе такой реакции лежит снижение УО сердца без существенного изменения ОПС. Частота пульса возрастает на 15—20% исходного уровня, и это компенсирует снижение разовой производительности сердца. К 4—5 минуте анестезии происходит нормализация и темпа сердечных сокращений, и уровня системного АД. У пациентов с поражением клапанов аорты и ишемической болезнью сердца капельное введение альтезина приводит к малосущественному снижению объемного кровотока (на 10—15%), без изменения частоты пульса [Селезнев М. В. и др., 1977].
Среди достоинств альтезина следует отметить выраженную способность немедленно снижать ликворное давление при применении инъекционной методики наркоза у нейрохирургических больных, тогда как действие традиционного противотечного средства дексазона максимально проявляется через 18—36 ч после начала курсового введения. Одновременно при обезболивании альтезином наблюдается стойкое снижение внутриглазного давления (ВГД), которое удерживается на протяжении всего периода операции, даже после введения сукцинилхолина, который, как известно, способствует повышению внутриглазного давления.
Действие альтезина на гормональный ответ организма, на операционную травму и метаболизм в принципе соответствует ответу, характерному для родоначальника стероидных наркотиков — виадрила. К ним следует отнести нормализующее влияние этого наркотического средства на уровень сахара в крови даже у пациентов с сахарным диабетом. Однако при травматичных операциях (резекция легких, митральная комиссуротомия), где альтезин использовали в качестве базис-наркотика, получены достоверные отклонения уровня стрессорных гормонов на травматичном этапе операции [Ершова Т. Г., Азаров В. И., 1986]. Характерно, что отклонения выявляются только в оси "АКТГ-кортизол", при отсутствии изменений уровня альдостерона и глюкогона и существенным, почти в три раза возрастанием уровня инсулина (рис. 13).
Показания к применению. Как видно из представленных данных, основное предназначение альтезина состоит в обеспечении индукции в анестезию, опасность которой, благодаря этому, может быть снижена максимально. Многие клиницисты обоснованно полагают, что альтезин не пригоден для мононаркоза и может быть использован для выключения сознания на протяжении всего хирургического вмешательства при комбинации с анальгетиками, например, пентазоцином или препаратами НЛА. Сочетанное применение альтезина (30 мл) с фентанилом (1 мг) в виде медленной инфузии позволяет проводить
большие операции на органах груди и верхнем этаже брюшной полости (гастрэктомия). Гемодинамическая стабильность, малое количество осложнений при пробуждении, эффективный кашель у таких пациентов позволяют рано начать дыхательную гимнастику в послеоперационном периоде.
Все же применение альтезина в чистом виде допустимо в ряде анестезиологических ситуаций. Учитывая влияние препарата на ВГД, он признан "идеальным" наркотиком для внутриглазных вмешательств. При премедикации диазепинами и ненаркотическими анальгетиками быстрое вливание 20 мл альтезина в 250 мл 5% раствора глюкозы обеспечивает адекватную анестезию для прерывания беременности. Быстрое пробуждение и отсутствие кумуляции и дыхательной депрессии позволяет свести такое вмешательство до уровня амбулаторного. Альтезин может быть использован при кесаревом сечении на фоне кровотечения. После извлечения плода добавление декстроморамида (пальфиума) с окситоцином позволяло закончить операцию в условиях достаточно адекватной общей анестезии.
Достоинства альтезина (возможность интубации трахеи без релаксантов, несущественное влияние на дыхание и кровообращение, внутричерепное давление, кратковременность действия без кумуляции, не затрудняющее неврологическое обследование после доставки в стационар) позволяют использовать его в амбулаторной практике, догоспитальной неотложной медицине и медицине катастроф [Сергеев В. М., 1984]. Препарат может использоваться и в стационаре для лечения больных с алкогольным делирием, возбуждением при политравмах, плохой синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ. Длительность инфузии раствора альтезина (40 мл на 400 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 60—80 кап в мин в зависимости от сохранения возбуждения может составлять 1—8 дней. Капельное введение такой смеси со скоростью 80— 120 кап в мин на протяжении 8—10 ч может быть использовано для купирования эпилептического статуса. Препарат оказался эффективным даже у пациентов, у которых введение тиопентала и диазепиновых производных не оказало желаемого противосудорожного эффекта. Альтезин может предупредить судорожный припадок, нередкий на фоне высокой гипербарии (6 ата) при кессонной болезни или купировать уже возникший припадок.
Противопоказания. Альтезин следует с осторожностью применять у пациентов с бронхоспастическим синдромом и полиаллергией. Во всяком случае, появление признаков бронхоспазма на фоне начального введения препарта, кожных проявлений аллергической реакции (влияние кремафора EL) заставляет отказаться от этого анестетика и перейти к другому варианту анестезии.
Несомненно, альтезин не должен применяться при неотложной помощи кардиологическим пациентам, у которых даже небольшое и временное снижение производительности сердца и снижение вследствие этого коронарного кровообращения может оказаться относительно опасным для их судьбы.
В начале 90-х годов в клиническую практику введен новый стероидный наркотик — элтаналол. К достоинствам этого препарата следует отнести не только низкую токсичность, но и возможность быстрой индукции, и отсутствие болей при введении, лучшая гемодинамическая стабильность по сравнению со "старыми" и "новыми" средствами для индукции в наркоз [Rajah A. et al., 1993]. Это позволяет рекомендовать этот наркотик для анестезии у ослабленных пациентов, хотя относительно медленное пробуждение ограничивает возможности его применения в амбулаторной хирургии.